Торакальная хирургия

Пациент 56 лет обратился на прием к торакальному хирургу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 56 лет обратился на прием к торакальному хирургу.

Жалобы

На дисфагию при приеме пищи, запах изо рта, тошноту, срыгивание, тяжесть и боли за грудиной. Одышку и чувство сердцебиения после приема пищи.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 2 лет. В течение 6 месяцев жалобы усилились. Обратился к хирургу по месту жительства. Выполнена рентгенография пищевода.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: простудные заболевания.

Травм не было. 15 лет назад - аппендэктомия. 10 лет назад – грыжесечение.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез - поллиноз.

Объективный статус

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски, чистый. ЧДД - 24 в минуту, ЧСС-78 в минуту, АД 130/85 мм рт. ст. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании. При перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание везикулярное с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги, безболезненная при пальпации, селезенка не увеличена. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,2	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	130	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	42	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,8	0,8-1,0
Тромбоциты (PLT), *109/л	205	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	9.5	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	6
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	88
47-72	Эозинофилы, %	0
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	6
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	10
м. 2-10

Биохимический анализ крови

С-реактивный белок 8 мг/л, общий белок 51 мг/л, мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л, билирубин 15 мкмоль/л, холестерин 5,62 ммоль/л, АЛТ 16 МЕ/л, АСТ 24 МЕ/л

Общий анализ мочи

Удельный вес 1018, реакция кислая, белок-нет, лейкоциты – 2-5 в п/зр.

Бактериальный посев крови

Выделенные микроорганизмы: рост микрофлоры не выявлен.

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография пищевода

{nbsp}

По задней стенке грудного отдела пищевода слева на 5 см выше диафрагмы определяется выпячивание до 4,5х3,5 см, задерживающее контраст с образованием горизонтального уровня. Стенки выпячивания не сокращаются. Продвижения контраста замедленно в средней трети и на уровне дивертикула перистальтика в этой области ослаблена, пищевод расширен до 3,5 см. Рефлекс раскрытия кардиального сфинктера сохранен.

Эзофагоскопия

В нижней трети пищевод над сфинктером определяется устье дивертикула овальной формы до 1 см, слизистая в кардиальном отделе пищевода и в дивертикуле с явления хронического эзофагита, отека и эрозий нет. Пищевод проходим, незначительно расширен до 3,5 см, кардиальный сфинктер сомкнут.

ЭКГ

Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ЧСС – 88 в минуту.

Суточное внутрипищеводное рН мониторирование

При 24-часовом исследовании внутрипищеводное рН составило от 6,7 до 4,7.

Заключение из исходной задачи