Торакальная хирургия - кейс 52 — задача № 52
Пациент Н., 61 год, обратился к терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Н., 61 год, обратился к терапевту.
Жалобы
На кровохарканье, постоянный сухой кашель, одышку при физических нагрузках, общую слабость, похудание на 5 кг за последние 4 месяца.
Анамнез заболевания
* Рос и развивался нормально
* Профессия: водитель-дальнобойщик
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность: отец умер от рака легкого в 52 года
* Вредные привычки: курит 40 лет по 20 сигарет в день
* Аллергоанамнез: не отягощен
Анамнез жизни
* Стаж табакокурения - 40 лет. С 48 лет - хронический малопродуктивный кашель, с 55 лет присоединилась одышка при физических нагрузках, к терапевту не обращался.
* В течение последних 4 месяцев отметил усиление кашля, появление слабости, похудание.
* Неделю назад впервые заметил появление небольшого количества крови в мокроте (около одной чайной ложки). Обратился к участковому терапевту.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Астенический тип телосложения, ИМТ 18,5 кг/м2, температура тела 36,9°С. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Грудная клетка астенической формы, при перкуссии - в 1 и 2 межреберьях справа определяется притупление легочного звука, при аускультации в этой зоне - резкое ослабление дыхания, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 22 в минуту, SpO2 - 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 78 в минуту. АД одинаковое на обеих руках, 130/86 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления без особенностей. Отеков нет.
Результаты лабораторных исследований
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,4 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 127 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT), % | 40 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,81 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 80 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 26 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 270 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,3 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 43 |
| м. 2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | Нет | нет |
| Цвет | Кровянистый | бесцветный |
| Характер | Слизистый | слизистый |
| Примеси | Нет | нет |
| Консистенция | Вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 7-8 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 3-4 в п/зр. | нет |
| Волокна | Нет | нет |
| Лейкоциты | 6-7 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 30-35 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | Нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | Нет | нет |
| Спирали Куршмана | Нет | нет |
| Кристаллы Шарко – Лейдена | Нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | Обнаружены | нет |
Определение D-димера в сыворотке крови
D-димер – 280 мкг/л (пороговое значение ≤ 500 мкг/л)
Определение С-реактивного белка
4,7 мг/л
Определение гликированного гемоглобина
5,8 % (норма до 7%)
Результаты инструментальных исследований
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
{nbsp}
*Заключение:* на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются признаки ателектаза верхней доли правого лёгкого – снижение пневматизации и уменьшение её объёма
Cпирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| Показатель | До пробы с бронхолитиком | После пробы с бронхолитиком | Должный/Фактич. | % от должных значений | Фактич. |
| % от должных значений | % изменений | ФЖЕЛ, л | 4,6/3,5 | 76 | 3,6 |
| 78 | ОФВ1, л/с | 3,5/1,86 | 53 | 1,90 | |
| 54 | ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 53 | |||
| 53 |
Электрокардиография
Синусовая тахикардия, ЧСС 115 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Центральный рак верхней доли правого легкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови; определение D-димера в сыворотке крови
- общий анализ мокроты
Рекомендовано выполнять клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты (для оценки клеточного состава, возможного определения атипичных клеток).
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, раздел диагностика, лабораторная диагностика, стр. 14). - клинический анализ крови
Рекомендовано выполнять клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты.
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, радел диагностика, лабораторная диагностика, стр. 14). - определение D-димера в сыворотке крови
Данное обследование необходимо для оценки вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии с учетом кровохарканья и одышки
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, стр. 13-14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; спирометрию с тестом обратимости бронхиальной обструкции; электрокардиографию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Необходима для визуализации легочных полей при учете респираторных симптомов (кашель, локальные перкуторные и аускультативные изменения), а также общей симптоматики (похудание на 7 кг в течение полутора месяцев, слабость)
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, раздел диагностика, стр. 15). - спирометрию с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при подозрении на ХОБЛ. В данном случае с учетом одышки необходимо оценить функцию внешнего дыхания пациента.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких»
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, раздел диагностика, стр. 15). - электрокардиографию
Для проведения дифференциальной диагностики необходимо провести электрокардиографическое исследование, чтобы исключить патологию сердечно-сосудистой системы
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких»
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, раздел диагностика, стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Центральный рак верхней доли правого легкого
- Центральный рак верхней доли правого легкого
Учитывая клинические данные - надсадный кашель, кровохарканье, слабость, похудание, а также рентгенологические признаки - ателектаз верхней доли правого легкого, можно выставить данный диагноз
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, раздел диагностика, стр. 13-14).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая обструктивная болезнь легких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа А (mMRC 1, редкие обострения)
- хроническая обструктивная болезнь легких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа А (mMRC 1, редкие обострения)
На основании жалоб и клинической картины, а также данных инструментальных методов обследования (хронический кашель и одышка при физической нагрузке, длительный стаж курения, снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 53% и ОФВ1 до 54%, что соответствует степени тяжести 2 (GOLD), индекс одышки по шкале mMRC = 1, низкая частота обострений за предшествующий год).
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких»
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Диагностика, стр. 11-13)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхоскопию
- бронхоскопию
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз.
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, раздел диагностика, инструментальная диагностика, стр. 16)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующие антихолинергические
- длительно действующие антихолинергические
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительно действующие антихолинергики
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких»
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Лечение, стр. 23)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие бронходилататоры
- короткодействующие бронходилататоры
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких»
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Лечение, стр. 22)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ателектаз, гиповентиляцию, экспираторную эмфизему
- ателектаз, гиповентиляцию, экспираторную эмфизему
Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр. 14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции
- пневмококковой инфекции
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких»
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Профилактика, стр. 45)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение курения
- прекращение курения
К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение техники ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких»
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Лечение, стр. 30)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
"Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.", 2014 год, Раздел Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний лёгких, стр. 86-87
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
"Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.", 2014 год, Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний лёгких, стр. 86-87
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)