Ревматология - кейс 5 — задача № 5
Пациент 43 лет обратился в поликлинику к врачу ревматологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 43 лет обратился в поликлинику к врачу ревматологу.
Жалобы
На боль и припухлость суставов пальцев рук, шейного и поясничного отделов позвоночника, припухлость и болезненность подошвы справа, скованность более 2 часов.
Анамнез заболевания
Заболел 6 лет назад, когда впервые появилась отёчность правого коленного сустава. Обращался в травмпункт, думая, что повредил колено во время катания на горных лыжах. В травмпункте была выполнена пункция сустава (удалено 50 мл жидкости) и внутрисуставное введение Дипроспана. Через год возникла отёчность левого коленного сустава, а также дистального межфалангового сустава пятого пальца правой кисти. Снова получил внутрисуставную инъекцию дипроспана с хорошим эффектом. Проводилось внутрисуставное введение Дипроспана.
Состояние ухудшилось полгода назад. Стал испытывать затруднения при ходьбе в связи с тем, что появилась болезненность в пятках, особенно выраженная в утренние часы, болезненная припухлость правой подошвы, боль в области прикрепления подошвенного апоневроза. Вскоре появилась отёчность и болезненность движений в суставах первого пальца правой кисти, дистальных межфаланговых суставах четвёртого и пятого пальцев левой кисти. Стал отмечать боль и ограничение движений в шее, пояснице. Боль усиливалась после состояния покоя, наиболее выраженной была в утренние часы, уменьшалась после гимнастики.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
* Работает в офисе.
Объективный статус
Температура тела 36,6ºС.
Имеется дефигурация за счет припухлости суставов I пальца правой кисти, припухлость дистальных межфаланговых суставов (2-3) левой кисти, припухлость левого коленного сустава. Кожа над суставами горячая, в области поражённых суставов кистей имеется гиперемия; при осмотре стоп - резкая болезненность при надавливании в проекции пяточных бугров. На коленных суставах имеются участки гиперемии с шелушением. Шелушащиеся пятна впервые стали появляться 8 лет назад после стресса. Похожие кожные изменения отмечает на коже головы, считает это себорейным дерматитом.
В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД=16 в мин. Ограничена дыхательная экскурсия грудной клетки (±1,5 см).
Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный.
ЧСС=88 в мин. АД=125/80 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный
Печень и селезенка не увеличены.
Результаты обследования
Клинические признаки заболевания
У пациента кожный псориаз, рецидивирующий артрит коленного сустава, артрит дистальных межфаланговых суставов кистей, энтезит, дактилит.
Результаты обследования
Рентгенография суставов кистей, стоп, таза
Рентгенограмма правой кисти демонстрирует костную ремодуляцию в виде остеолиза «деформации в виде карандаш в стакане» большого пальца.
Рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов. Двусторонний субхондральный склероз крестцово-подвздошных суставов с неравномерным сужением и расширением межсуставным пространством (II ст.)-
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Псориатический артрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинических признаках заболевания
- клинических признаках заболевания
Диагноз псориатического артрита в первую очередь устанавливают на основании характерных клинических признаков, специфические лаборатрные тесты отсутствуют.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 90).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографии суставов кистей, стоп, таза
- рентгенографии суставов кистей, стоп, таза
Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.91).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Псориатический артрит
- Псориатический артрит
У пациента ассиметричный олигоартрит и псориатический спондилит. Диагноз ПсА устанавливают на основании классификационных критериев (2006) (CASPAR). Пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит, энтезит) и три балла или более из пяти категорий:
* Псориаз:
** псориаз в момент осмотра – 2 балла
** псориаз в анамнезе – 1 балл
** семейный анамнез псориаза – 1 балл
* Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз – 1 балл
* Отрицательный РФ (кроме метода латекс-теста) – 1 балл
* Дактилит:
** припухлость всего пальца в момент осмотра – 1 балл
** дактилит в анамнезе – 1 балл
* Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограмме кистей и стоп – 1 балл
Пациент имеет 6 баллов.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 91).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ревматологом при консультировании дерматолога
- ревматологом при консультировании дерматолога
Лечение больных псориатическим артритом с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется ревматологом при консультировании дерматологом. При наличии у пациентов клинически значимого антивного тяжелого посриаза диагностика и лечение осуществляется совместно ревматологом и дерматологом в соответствии с порядком оказания медицинской помощи.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 101)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II стадии с умеренными изменениями
- II стадии с умеренными изменениями
Умеренно выраженный субхондральный остеосклероз с обеих сторон, участки неравномерного расширения суставной щели чередующиеся с участками сужения. Различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении суставных поверхностей. верхних и нижних отделах крестцово-подвздошных сочленений на большом протяжении суставных поверхностей.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 62).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: метотрексат; апремиласт
- метотрексат
У пациентов с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП следует назначать как можно раньше (длительность ПсА от 2 недель до 2 лет). У пациентов с активным ПсА и псориазом препаратом выбора является метотрексат. У пациентов с высокой активностью, которым показано назнаением дозы метотрексата более 15 мг/нед, лечение рекомендуется начинать с подкожной формы препарата.
(Ревматологии. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 103). - апремиласт
Для лечения ПсА зарегистрирован синтетический таргетный БПВП апремиласт – пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 105)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циклоспорин А
- циклоспорин А
При ПсА с минимальной или умеренной активностью в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин А.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 104).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активном спондилите
- активном спондилите
Больным ПсА с активным спондилитом в первую очередь назначают ингибиторы ФНО-α. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилоартрите и аксиальном спондилоартрите.
(Ревматологии. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 105).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устекинумабом
- устекинумабом
В РФ для лечения псориатического артрита зарегистрированы следующие ГИБП: ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол), моноклональные антитела к интерлейкину 12/23 (устекинумаб) и моноклональные антитела к интерлейкину 17 (секукинумаб).
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 105).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективных ингибиторов циклооксигеназы 2
- селективных ингибиторов циклооксигеназы 2
Основная медикаментозная терапия при болях.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Наносова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.249)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: локальное введение глюкокортикоидов
- локальное введение глюкокортикоидов
При периферическом артрите, энтезитах можно использовать локальное введение глюкокортикоидов. (Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 103).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устекинумаб
- устекинумаб
Устекинумаб эффективен у больных псориатическим артритом с предшествующей неэффективностью НПВП, БПВП, внутрисуставное введение ГК, при наличии множественных дактилитов (вовлечение трех пальцев и более) с функциональными нарушениями, несмотря на лечение НПВП, ГК (внутрисуставно) и БПВП.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 106).
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)