Акушерство и гинекология

Женщина 64 лет обратилась к акушеру-гинекологу женской консультации

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 64 лет обратилась к акушеру-гинекологу женской консультации

Жалобы

На периодические кровянистые выделения из половых путей, периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, учащенное мочеиспускание.

Анамнез заболевания

Вышеописанные симптомы впервые появились 3 месяца назад. К врачу не обращалась.

Анамнез жизни

* Соматический статус: хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа.

* Менструальная функция - менархе с 10 лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

* Генеративная функция - Беременностей - 2, Родов - 0, 2 - искусственных аборта, без осложнений.

* Менопауза с 55 лет.

* Курит более 40 лет, по 1 пачке сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет

* Профессиональных вредностей не имеет.

* Аллергологический анамнез: не отягощен

* Наследственность: у бабушки по материнской линии – миома матки.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Вес 88 кг, рост 158 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы: нормальной окраски и влажности. Склеры физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы: не увеличены. Периферические отеки не визуализируются. Периферические артерии и вены: пульсация на периферических артериях достаточная, вены не расширены, пульс 76 уд в мин..

* Аускультативно: тоны сердца ясные, шумов нет. Частота дыхания в мин: 16.

* Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена, пальпация безболезненна.

* Физиологические отправления: без особенностей, со слов больной.

* Гинекологический статус: наружные половые органы развиты соответственно возрасту. Паховые лимфоузлы не увеличены.

PS: выделения из половых путей кровянистые, скудные. Слизистая влагалища бледно-розового цвета, атрофична. Влагалищная часть шейки матки визуально не изменена.

PV: Тело матки увеличено до 14-15 недель условной беременности, деформировано за счет множественных плотных узлов, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Инфильтратов в малом тазу нет.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Референсные значения	Результат	Ед. изм.
Гемоглобин	118 - 140	86,0	г/л
Гематокрит	36 - 42	33,2	%
Лейкоциты	4,00 - 9,00	6,4	109/л
Эритроциты	4,00 - 5,70	3,37	1012/л
Тромбоциты	150,0 - 320,0	308,0	109/л
Лимфоциты	19 - 37	19,2	%
Моноциты	3,0 - 11,0	5,1	%
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	71.6	%
Эозинофилы	0,0 - 6,0	1,2	%
Базофилы	0,0 - 1,0	0,6	%

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
цвет	желтый
прозрачность	прозрачная
белок	0
глюкоза	0
Относительная плотность	1,02
билирубин	отрицательный
уробилин	не повышен
цилиндры	нет
эритроциты	единичные в поле зрения
лейкоциты	1-2
соли	нет
бактерии	в норме
кетоновые тела	отрицательный

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов малого таза

Размеры матки 136х91х125 мм. По правой боковой стенке интерстициальный субмукозный узел 56х47 мм. По левой боковой стенке миоматозный узел 32х41х32 мм с интрамуральным компонентом более 50%. По боковой стенке интрамуральный узел 40х51х48 мм. Полость матки – линейная, М-эхо-2 мм . Яичники четко не визуализируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

*Заключение*: Множественная миома матки.

Результаты обследования

Раздельное диагностическое выскабливание

На фоне атрофичного эндометрия определяются множественные подслизистые миоматозные узлы, наибольшими размерами до 6 см в диаметре.

*Гистологически*: атрофичный эндометрий

Заключение из исходной задачи