Ревматология - кейс 177 — задача № 177

Больная 68 лет обратилась в поликлинику к ревматологу

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 68 лет обратилась в поликлинику к ревматологу

Жалобы

на нарушение глотания, чувство кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении, общую слабость, отеки кистей, периодическую потерю чувствительности и выраженную бледность кончиков пальцев рук на холоде, появление рубчиков на кончиках пальцев кистей.

Анамнез заболевания

Отеки кистей, периодическая потеря чувствительности и выраженная бледность кончиков пальцев рук, посинение на холоде беспокоят около 10 лет, к врачам не обращалась. Три года появляются рубчики на кончиках пальцев. Месяц назад отметила нарушение глотания, появление чувства кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.

* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.

* Наследственность: отец умер в возрасте 55 лет.

* Вредные привычки: курит1/2 пачки сигарет в день, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

При осмотре состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,6°С.
При осмотре кожных покровов обращают на себя внимание отечные мягкие ткани кистей, кожа пальцев кистей не собирается в складку. На подушечках III-IV пальцев кистей зажившие рубчики. В области рта отмечается складчатость кожи по типу "кисета" и небольшие телеангиэктазии на щеках и спинке носа.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД - 16 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 80 в, минуту. АД - 115/75 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.

Результаты определения

Определение антинуклеарного фактора

Исследование\|Результат\|Единицы\|Референсные значения	Антинуклеарный
1:640\|Титр\|<1:160

Определение С-реактивного белка

1,0 (норма до 5,0)

Результаты

Компьютерная томография грудной клетки

ЛЕГКИЕ: легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено.

СРЕДОСТЕНИЕ: средостение не расширено, в полости перикарда выпота нет.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: внутригрудные и подмышечные лимфоузлы не увеличены.

МЯГКИЕ ТКАНИ грудной стенки не изменены.

КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: без патологических изменений.

Функциональные легочные тесты

Исследование функции внешнего дыхания

===	Показатели
Значения	ЖЕЛ - жизненная емкость легких
> 80%	ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
> 80%	МВЛ - объем максимальной вентиляции легких
> 80%	ООЛ - остаточный объем легких
	ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек (л)
> 75%	ОФВ1/ФЖЕЛ - объем форсированного выдоха в %% к ФЖЕЛ
> 75%	МОС25-75% - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ
> 75%	ПОС - пиковая объемная форсированная скорость выдоха
> 80%	МОС25% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 25% ФЖЕЛ
> 80%	МОС50% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 50% ФЖЕЛ
> 80%	МОС75% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 75% ФЖЕЛ
> 80%	===

Рентгенография пищевода с барием

Рентгенография пищевода с барием – при наполнении барием пищевод расширен, частично заполнен воздухом, прохождение бариевой смеси замедлено, стенки пищевода после опорожнения не спадаются.

Эхокардиография

Аорта – 29 мм, уплотнена не расширена (норма до 37 мм).

Левое предсердие - 32мм (норма 20-40 мм).

Полость левого желудочка КДР ЛЖ- 46 мм (норма до 55 мм),

КСР ЛЖ- 32 мм (норма до 38 мм).

Сократительная функция левого желудочка нормальная,

ФВ – 60 %(норма более 55%).

Нарушение локальной сократимости нет.

Диастолическая функция миокарда левого желудочка не нарушена.

Межжелудочковая перегородка ТМЖП 12 мм (норма до 11 мм).

Задняя стенка левого желудочка: ТЗСЛЖ 11мм (норма до 11 мм).

Аортальный клапан: створки не уплотнены.

Амплитуда раскрытия норма (более 15 мм).

Митральный клапан: створки не уплотнены. Противофаза есть.

Правое предсердие: не расширено 14,9 см2 (норма 18см2).

Правый желудочек: не расширен 29 мм (норма апикально до 40 мм).

Толщина передней стенки правого желудочка норма (до 5 мм).

Легочная артерия 25 мм (норма не более 25 мм).

Систолическое давление в легочной артерии: 40 мм рт.ст. (норма до 30 мм рт.ст.)

Признаки недостаточности клапана: митрального - 0-1ст, трикуспидального -0-1ст.

Реакция нижней полой вены на фазы дыхания более 50% (норма более 50%).

Заключение из исходной задачи