Ревматология - кейс 178 — задача № 178

Женщина 28 лет обратилась к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 28 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

Периодически возникающие язвенные образования в полости рта, на гениталиях, покраснение кожи кисти, лица, покраснение глаз, зуд покрасневшей кожи и глаз. Периодические ноющие боли вдоль всего позвоночника, преимущественно в области копчика, усиливающиеся при длительном сидячем положении, боли в левом коленном суставе ноющего характера при длительной ходьбе, боли в области лучезапястных, локтевых суставах после физической активности. Снижение остроты зрения, появление «мутности» зрения вечером. Частые головные боли по типу мигрени.

Анамнез заболевания

Заболела остро год назад, когда впервые появились язвы в полости рта, на гениталиях, покраснение кожных покровов и зуд. За день до появления вышеописанных симптомов почувствовала озноб. Дерматолог выставил диагноз герпетическая инфекция и назначил противовирусную терапию ацикловиром. Симптомы прошли через 1,5 месяца. Вновь эти же симптомы появились через месяц после переохлаждения. Симптомы стали более выраженными: пациентке трудно было открыть рот, повысилась температура до 420С. Лечилась ацикловиром. Симптомы также прошли через 1,5 месяца. Следующее обострение заболевания произошло через 2 месяца без видимой причины. Пациентка также стала испытывать боль при дефекации. При каждом очередном обострении заболевания за день до появления симптомов пациентка чувствовала озноб. Пациентка направлена к ревматологу для верификации диагноза.

Анамнез жизни

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* менструации регулярные, беременностей 0

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* родители здоровы

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 169 см, масса тела 55 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 67 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов исследования

Фиброгастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена. Кардиальный жом зияет. Желудок — слизистая гиперемирована, в просвете — желчь. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая раздражена. Постбульбарный отдел — слизистая не изменена, в просвете — желчь. НР — «++».

*Заключение*: Недостаточность кардиального жома. Хронический гастрит ассоциированный с НР (++). Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит.

Рентгенография грудной клетки

Легочный рисунок усилен в медиа-базальных отделах. Корни легких структурные. Купола диафрагмы с четкими контурами. Наружные синусы свободные. Тень сердца не расширена. Дуга аорты без особенностей.

Тест патергии

Положительный (гиперемия 0,7см и 0,8 см вокруг места введения иглы на левом и правом предплечье соответственно, оцененная через 24 часа после укола иглой кожи на глубину 5 мм)

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

Скорость оседания эритроцитов 18мм/час (2 - 25)

С-реактивный белок

6 (норма 0-5 мг/л)

Определение HLA B51 антигена

Положительный

Биохимический анализ крови

Общий белок — 69,4 г/л (62,0-83,0), мочевина — 5,3 ммоль/л (2,50-8,30), глюкоза — 5,14 ммоль/л (3,80-6,40), общий билирубин — 7,5 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 10,7 е/л. (0-40), АСТ — 11,6 е/л. (0-35).

Общий анализ мочи

PH— кислая, уд. вес — 1024, белок — отр., L — ед. в п/зр.

Заключение из исходной задачи