Ревматология - кейс 176 — задача № 176

Мужчина 40 лет обратился к ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 40 лет обратился к ревматологу.

Жалобы

Постоянная заложенность носа, слабость.

Анамнез заболевания

Год назад стала повышаться температура до 38°С, появились слизистые выделения из носа, боли в мышцах верхних и нижних конечностей и спины, слабость, снижение аппетита и массы тела до 10 кг за 2 мес. Сам пациент заболевание ни с чем не связывал. Обратился к участковому терапевту, который выставил предварительный диагноз ОРЗ, назначил парацетамол. После лечения в течение 7 дней улучшения не наступило. В августе к данным жалобам присоединилось кровохарканье, появились изменения в моче и отеки на ногах. С целью уточнения диагноза был госпитализирован в терапевтическое отделение. Проведен онкопоиск: ФГДС, ирригография, стернальная пункция, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки. Онкозаболеваний не выявлено.

Однако по результатам КТ органов грудной клетки выявлены изменения, не обнаруженные при рентгенографии легких: слева в верхней доле буллы диаметром до 2,7 см, плевродиафрагмальные шварты, дорзальная плевра уплотнена, с элементами кальциноза, апикально в S6 очаг диаметром 1,25 см с полостью 0,54 см, в S5 очаг диаметром 0,58 см. Справа в латеральных и медиальных синусах плевральные шварты. В S2 участок плотности до 20 ед. неправильной формы, с неровными нечеткими контурами, распадом 0,55×0,95 см, с утолщением прилегающей плевры.

Заключение по данным КТ: инфильтративный туберкулез S II справа и S VI слева в фазе распада. Анализ мокроты на ВК отрицательный. В связи с подозрением на туберкулез легких больной отправлен в противотуберкулезный диспансер. Назначена терапия изониазидом, рифампицином, пиразиламидом и этамбутолом. На фоне проводимой терапии состояние продолжало ухудшаться: нарастали потеря веса, боли в мышцах; сохранялись фебрильная температура, анорексия, общая слабость, отеки на голенях, изменения в крови и моче. Больной проконсультирован нефрологом. На основании признаков системности клинико-лабораторных проявлений: лихорадка, высокое СОЭ, похудание, боли в мышцах, общая слабость, сочетанное поражение легких и почек (в моче протеинурия, эритроцитурия — 15—20 в поле зрения; креатинин крови —167 мкмоль/л) заподозрено системное заболевание соединительной ткани.

Проведены исследования: антитела к ДНК — отрицательные; антитела к антигенам базальной мембраны клубочков почек — отрицательные; волчаночные LE-клетки — отрицательные; антинейтрофильные цитоплазматические антитела — положительные. В протеинограмме — гипергаммаглобулинемия. Пациент переведен в ревматологическое отделение.

Проведено лечение: преднизолон 40 мг /сут внутрь; циклофосфан 400 мг в/в через день.

При выписке через 45 дней: состояние удовлетворительное. Кровь: снижение СОЭ до 12—15 мм/ч, повышение гемоглобина до 144—150 г/л, мочевина —7,7 ммоль/л, креатинин — 109 мкмоль/л (положительная динамика), холестерин — 6,5 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации — 71,5 мл/мин. Моча: снижение протеинурии до 0,495, отсутствие эритроцитов.

Пациент обратился к ревматологу через 6 месяцев после выписки для оценки эффективности терапии.

Анамнез жизни

* хронический гастрит, вне обострения

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* работает бухгалтером

* аллергических реакций не было

* родители здоровы

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 72 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пастозность голеней и стоп. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 62 в 1 мин, АД 135/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Затруднено носовое дыхание. Артритов нет.

Результаты инструментальных методов исследования

КТ органов грудной клетки

Визуализируются единичный округлый инфильтрат в S2. В остальном – без патологии

ЭКГ в 12-ти отведениях

Вариант нормы

УЗИ органов брюшной полости

Без патологии

Исследование функции внешнего дыхания

Показатели в пределах нормы

УЗИ щитовидной железы

Бех патологии

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

СОЭ 22 мм/ч

Антинуклеарный фактор

1:160

С-реактивный белок

5 мг/л (N<5 мг/л)

Биохимический анализ крови

Креатинин 120 ммоль/л

Холестерин общий 7.0 ммоль/л

Билирубин общий 10.4 мкмоль/л

АЛТ 25 Е/л

АСТ 12 Е/л

Глюкоза 4.9 ммоль/л

Общий белок 61 г/л

Антитела к протеиназе 3

Отрицательные

Заключение из исходной задачи