Токсикология - кейс 55 — задача № 55
Пациент 36 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 36 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Жалобы
Не предъявляет ввиду отсутствия сознания.
Анамнез заболевания
Пострадавший был вынесен сотрудниками аварийно-спасательного отряда из горящей квартиры. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалоб не предъявляет в виду отсутствия сознания. Кожные покровы обычной окраски и влажности, видна гарь в носовых хода, видимых травматических повреждений нет, сыпи нет, запах алкоголя изо рта. Тонус мышц нормальный, реакция зрачков на свет не нарушена. Дыхание ритмичное с частотой 14×мин-1, жёсткое, хрипов нет, SaO2 – 98%. АД 130 и 80 мм рт.ст., пульс – 78×мин-1, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл раствора Рингера, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.
Анамнез жизни
Анамнез собрать не удалось ввиду отсутствия сознания
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – оглушение. Зрачки D = S, средней величины, реакция зрачков на свет живая, тонус мышц нормальный, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы обычной окраски, сухие, обычной влажности, видны следы копоти в носовых ходах. Сыпи нет, травматические повреждения при внешнем осмотре не выявлены.
* Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, частота сердечных сокращений – 78×мин-1, пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Артериальное давление 130 и 80 мм рт.ст.
* Дыхательная система: Дыхание жёсткое, с частотой 16×мин-1, хрипы отсутствуют, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 98%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык сухой, не обложен, живот обычной формы, симметричный, мягкий, в акте дыхания участвует, без реакции на пальпацию, не вздут. Диурез по мочевому катетеру, получено 200 мл мочи желтого цвета.
Результаты обследования
Исследование на содержание карбоксигемоглобина в крови
Концентрация карбоксигемоглобина в крови – 29%
Исследование на содержание метгемоглобина в крови
Метгемоглобин в крови не обнаружен
Результаты обследования
Исследование на содержание этанола в крови
3,5 г/л
Исследование на содержание этанола в моче
6,4 г/л
Результаты обследования
Фибробронхоскопия
В условиях отделения реанимации, под местной анестезией (_s__ol. Lidocaini 2% __ 12,0_), аппарат заведен трансназально через левый носовой ход. Слизистая носоглотки гиперемирована, отечная. Гортань свободно проходима. Просвет сохранен. Слизистая гортани очагово гиперемирована, отечная, с единичными мелкими налетами фиксированной копоти. Хрящи обычной формы, подвижные. Надгортанник обычной формы, не изменен. Преддверные складки умеренно отечные, гиперемированы. Голосовые складки подвижные, симметричные, полностью смыкаются/размыкаются при дыхании. Голосовая щель проходима. Подскладочное пространство свободное, просвет сохранен. Трахея проходима, просвет не изменен. Хрящевой рисунок прослеживается на всем протяжении. Слизистая трахеи бледно-розовая, гиперемирована с единичными фиксированными налетами копоти, трудно удаляемой. Карина острая, симметричная. В просвете и на стенках бронхов умеренное количество вязкого полупрозрачного слизистого секрета, с включениями копоти – легко удаляемой и фиксированной в незначительном количестве. Активная аспирация содержимого бронхов посегментарно с использованием _sol. NaHCO__3__ 2% - 40,0_ – копоть частично удалена. После санации: сохраняются единичные следы трудноудаляемой фиксированной копоти. Просветы бронхов проходимы до сегментарных ветвей, визуализируется субсегментарные. Слизистая бронхов отечная, очагово гиперемирована. Контактной и спонтанной кровоточивости не отмечается.
*Заключение*: Ингаляционная травма II степени. Поражение продуктами горения верхних и нижних дыхательных путей
Результаты обследования
Исследование газового состава артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37℃):
| Показатель | Значение | Норма |
| pH | 7,29 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 96 мм рт.ст. | 98-110 мм рт.ст. |
| pCO2 | 38 мм рт.ст. | 35-45 мм рт.ст. |
| HCO3- | 15 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | минус 13,5 мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л |
| SO2 | 98% | 98-100% |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие этанола
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: карбоксигемоглобина в крови
- карбоксигемоглобина в крови
Основой диагностики отравлений монооксидом углерода является измерение уровня карбоксигемоглобина крови, обозначаемого в процентах к общему гемоглобину. Этот тест рассматривают как наиболее точный индикатор повышенной нагрузки на организм окиси углерода. Вместе с тем, соответствие уровня карбоксигемоглобина тяжести отравления (по клинической картине) не всегда является однозначным из-за многочисленных физиологических факторов, влияющих на поглощение и элиминацию окиси углерода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: этанола в моче; этанола в крови
- этанола в моче
Химико-токсикологическое исследование на содержание этанола в моче проводят с дифференциально-диагностической целью при наличии нарушений сознания у пациентов с отравлением монооксидом углерода. Анализ проводят не позднее 2 часов после поступления в стационар методом газо-жидкостной хроматографии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1) - этанола в крови
Химико-токсикологическое исследование на содержание этанола в крови проводят с дифференциально-диагностической целью при наличии нарушений сознания у пациентов с отравлением монооксидом углерода. Анализ проводят не позднее 2 часов после поступления в стационар методом газо-жидкостной хроматографии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибробронхоскопию
- фибробронхоскопию
Всем пациентам, поступившим из очага пожара, либо имеющим косвенные признаки ингаляционной травмы необходимо проводить лечебно-диагностическую фибробронхоскопию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать газовый состав артериальной крови
- исследовать газовый состав артериальной крови
При отравлении монооксидом углерода для оценки кислотно-основного состояния и оксигенации необходимо исследование газового состава артериальной крови. У пациентов может развиться умеренный дыхательный алкалоз вследствие компенсаторного тахипноэ, в дальнейшем – дыхательный или смешанный ацидоз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие этанола
- Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие этанола
Из анамнеза известно, что пациент находился в помещении, в котором произошёл пожар. В крови обнаружен карбоксигемоглобин. Выявлен запах алкоголя изо рта, в крови и моче обнаружен этанол. Данные признаки свидетельствуют об остром отравлении монооксидом углерода и этанолом.
Код диагноза по МКБ-10: Т58 Токсическое действие окиси углерода. Т51.0 Токсическое действие этанола.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Острая интоксикация психоактивными веществами, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжёлая
- тяжёлая
Тяжелая степень острой интоксикации этанолом диагностируют при концентрации этанола в крови 3-5 г/л
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Острая интоксикация психоактивными веществами, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острого некомпенсированного метаболического ацидоза
- острого некомпенсированного метаболического ацидоза
Снижение pH (7,29 - декомпенсация), на фоне снижения дефицита оснований (минус 13,5 мМ/л).
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смешанная
- смешанная
Образование карбоксигемоглобина приводит к нарушению кислородотранспортной функции крови и формированию гемической гипоксии. Помимо этого, монооксид углерода взаимодействует с гемпротеинами в тканях (миоглобин, цитохромоксидаза и др.), что вызывает нарушении их функций и развитию тканевой гипоксии. Таким образом, при интоксикации монооксидом углерода формируется смешанная гипоксия.
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислорода
- кислорода
Общепринятым антидотом монооксида углерода является кислород, влияющий на патогенез отравления и способствующий диссоциации карбоксигемоглобина и более быстрому выведению монооксида углерода из организма.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гидрокарбоната натрия раствора 4%
- гидрокарбоната натрия раствора 4%
У пациентов с отравлением монооксида углерода для коррекции метаболического ацидоза рекомендовано использование ощелачивающих растворов, из которых наиболее широкое применение нашел 3-5% раствор гидрокарбоната натрия.
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: меглюмина натрия сукцината
- меглюмина натрия сукцината
Рекомендуется после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии пациентам старше 1 года применение в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства раствора меглюмина натрия сукцината.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Подход к инфузионной терапии должен быть индивидуальным. Объем и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и наличия осложнений. Объем инфузионной терапии не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 30 мл на 1 кг массы тела. Сокращение объема инфузионной терапии должно проводиться под контролем гидробаланса, измерения центрального венозного давления и пульсоксиметрии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)