Токсикология - кейс 54 — задача № 54
Пациент 39 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 39 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Жалобы
На слабость, кашель, чувство нехватки воздуха, одышку, чувство жжения за грудиной, боль в груди, усиливающуюся при глубоком вдохе.
Анамнез заболевания
Пострадавший обрабатывал металлическую конструкцию в растворе (60%) азотной кислоты. После погружения конструкции в раствор увидел выделение газа бурого цвета, ощутил жжение в глазах, першение в горле. Со слов пострадавшего экспозиция составила 4 мин. Пострадавший самостоятельно эвакуировался из помещения, в течение 15 мин клинические проявления исчезли. Через 4ч пострадавший вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалоб активно не предъявлял. При осмотре патологических изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Врачом скорой помощи даны рекомендации по наблюдению у врача-терапевта по месту жительства. Через 24ч после воздействия у пострадавшего возникла боль в груди, затруднение дыхания. Пострадавший повторно вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы на слабость, кашель, чувство нехватки воздуха, одышку, чувство жжения за грудиной, боль в груди, усиливающуюся при глубоком вдохе. Кожные покровы нормальной окраски, обычной влажности, видимые слизистые без особенностей, травматических повреждений не выявлено, сыпи нет. Тонус мышц нормальный, реакция зрачков на свет не нарушена. Дыхание ритмичное с частотой 20×мин-1, жёсткое, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы, SaO2 – 95%. АД 160 и 80 мм рт. ст., пульс – 76×мин-1, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400мл физиологического раствора, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.
Анамнез жизни
* Профессионально занимается обработкой металлов в течение 10лет
* Последнее прохождение диспансеризации 1год назад
* Аллергологический анамнез не отягощён
* Хронические заболевания, отрицает
* Аллергия на местные анестетики (со слов пациента)
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – ясное. Зрачки D = S, средней величины, реакция зрачков на свет живая. Ригидности затылочных мышц нет. Тонус мышц нормальный, рефлексы нормальные, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, обычной влажности. Сыпи нет, травматические повреждения при внешнем осмотре не выявлены.
* Сердечно-сосудистая система. Тоны ясные, частота сердечных сокращений – 98×мин-1, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 160 и 80мм рт. ст.
* Дыхательная система: Дыхание жёсткое, с частотой 18×мин-1, выслушиваются сухие двухсторонние хрипы, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 97% (на фоне инсуффляции увлажнённого кислорода, FiO2 – 0,3).
* Желудочно-кишечный тракт: Язык влажный, не обложен, живот обычной формы, симметричный, мягкий, в акте дыхания участвует, без реакции на пальпацию, не вздут. Диурез сохранён.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки диффузно над всей поверхностью лёгких определили резкое усиление и деформацию легочного рисунка за счёт сосудистого компонента. Синусы свободны. Контуры диафрагмы ровные и чёткие. Средостение не смещено и не расширено. Рентгенологических признаков жидкости в плевральной полости не выявлено.
*Заключение:* Рентгенологические признаки воспалительного процесса в лёгких
Результаты обследования
Исследование газового состава артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,4; температура пациента 37℃):
| Показатель | Значение | Норма |
| pH | 7,41 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 75,7 мм рт.ст. | 85-105 мм рт.ст. |
| pCO2 | 37,6 мм рт.ст. | 36-45 мм рт.ст. |
| HCO3- | 23,3 мМ/л | 22-26 мМ/л |
| Beef | минус 1,3 мМ/л | минус 2,5-2,5 мМ/л |
| SO2 | 96% | 98-100% |
Результаты обследования
Индекс оксигенации
ИО = РаО2 / FiO2 = 75,7 / 0,4 = 189,25
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Лейкоциты | 13,57×109/л | 3,6-10×109/л |
| Нейтрофилы | 51% | 35-76% |
| Эритроциты | 5,05×1012/л | 4,1-5,3×1012/л |
| Гемоглобин | 166 г/л | 120-140 г/л |
| Гематокрит | 49% | 36-42% |
| Тромбоциты | 340×109/л | 180-320×109/л |
| СОЭ | 300 мм/ч | 180-320 мм/ч |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Химический отёк лёгких (острый)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки
- рентгенография органов грудной клетки
Пациент подвергся ингаляционной интоксикации неизвестной газовоздушной смесью. Выявлены изменения со стороны дыхательной системы (снижение сатурации, двухсторонние хрипы, затруднение дыхания). Для оценки состояния дыхательной системы пациенту необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать газовый состав артериальной крови
- исследовать газовый состав артериальной крови
У пациента признаки нарушения со стороны дыхательной системы, вызванные ингаляционной интоксикацией. Для оценки оксигенации крови необходимо исследовать газовый состав артериальной крови
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекс оксигенации
- индекс оксигенации
Для лабораторной оценки степени нарушения оксигенации артериальной крови определяют индекс оксигенации. Индекс оксигенации (ИО) – это отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2). ИО = РаО2 / FiO2
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провести клинический анализ крови
- провести клинический анализ крови
При манифестации отёка лёгких происходит перераспределение жидкости из системного кровотока в интерстициальное пространство лёгких. Для косвенного определения перераспределения жидкости необходимо оценить концентрацию гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрит
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Химический отёк лёгких (острый)
- Химический отёк лёгких (острый)
Из анамнеза известно, что пациент подвергся острой ингаляционной интоксикации газовоздушной смесью. Выявлены признаки поражения лёгких токсического генеза: нарушение реологических свойств крови, воспалительные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, снижение оксигенации артериальной крови. Код по МКБ-10: J68.1 Легочный отек, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами. Химический легочный отек (острый)
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение количества лейкоцитов (13,57×109/л)
- увеличение количества лейкоцитов (13,57×109/л)
В клиническом анализе крови у пострадавших, подвергшихся воздействию веществ, обладающих пульмонотоксическим действием, уже в интерстициальной фазе формирования химического легочного отёка (острого), наблюдают признаки воспалительной реакции: увеличение содержания лейкоцитов (более 13×109/л)
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжёлой
- среднетяжёлой
Среднетяжёлая степени нарушения оксигенации: 100 < ИО < 200
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательной
- дыхательной
У пациента сформировались нарушения, вызванные ингаляцией газовоздушной смесью, не позволяющие поддерживать нормальный газовый состав артериальной крови (снижение индекса оксигенации и сатурации), что свидетельствует о формировании острой дыхательной недостаточности
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляцию кислорода (FiO2 – 0,4)
- ингаляцию кислорода (FiO2 – 0,4)
Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в лёгких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У некоторых пациентов с острой дыхательной недостаточностью возможно поддерживать адекватный газообмен в лёгких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: искусственную вентиляцию лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- искусственную вентиляцию лёгких с положительным давлением в конце выдоха
При проведении ИВЛ у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной отёком лёгких химической этиологии, целесообразно поддерживать положительное давление в конце выдоха. Эффективность данного метода обусловлена предотвращением спадения альвеол и поддержанием их в открытом состоянии, что обеспечивает поступление кислорода, увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких, перераспределение внесосудистой жидкости из альвеол в периваскулярное пространство, за счёт повышенного давления в альвеолах.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилцистеина
- ацетилцистеина
У пациентов с отёком лёгких химической этиологии мероприятия, направленные на стабилизацию компонентов аэрогематического барьера, предусматривают применение противовоспалительных препаратов, стимуляторов антиоксидантной защиты клетки на примере ацетилцистеина
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антигипоксантов
- антигипоксантов
Для повышения устойчивости тканей организма к гипоксии при острой дыхательной недостаточности, вызванной ингаляционной интоксикацией, целесообразно применение препаратов из группы антигипоксантов
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)