Челюстно-лицевая хирургия

В клинику в состоянии средней тяжести поступила пациентка М. 50 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В клинику в состоянии средней тяжести поступила пациентка М. 50 лет.

Жалобы

на

* наличие резко болезненной припухлости в левой поднижнечелюстной области,

* боли в области нижних зубов слева, усиливающиеся при накусывании,

* общую слабость,

* недомогание,

* повышение температуры тела до 38,4°С.

Анамнез заболевания

Зуб 3.5 заболел 8 дней назад. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, к врачу не обращалась, самостоятельно принимала таблетки Кетанол в течение 3-х дней (без выраженного эффекта). Два дня назад появилась и начала быстро увеличиваться болезненная припухлость в левой поднижнечелюстной области. При этом боли в 3.5 несколько уменьшились.

Анамнез жизни

* перенесённые заболевания: детские инфекции, грипп, ОРЗ, ОРВИ;

* сопутствующие заболевания: отрицает;

* туберкулёз, сифилис, гепатиты, ВИЧ отрицает;

* вредные привычки: отрицает злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами;

* аллергические реакции – отрицает;

* наследственный анамнез не отягощен;

* проживает в г. Москва, социально-бытовые условия удовлетворительные, профессиональные вредности отрицает.

Объективный статус

*Общее состояние:* средней тяжести. Телосложение: гиперстеническое; ПЖК развита чрезмерно. Костно-мышечная система – развита соответственно полу и возрасту, без видимой патологии. Границы лёгких: в пределах возрастной нормы. Дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. Частота дыхательных движений 19 дых/мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов и патологических шумов не выявлено. Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений - пульс 90 уд/мин, одинаковый с обеих сторон. АД 128/85 мм рт. ст.

Живот мягкий, не напряжён, безболезненный во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Печень не пальпируется, не увеличена, безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Кожные покровы бледные, лицо покрыто холодным потом, на вопросы врача отвечает вяло. Местный статус: открывание рта 1,5-2,0 см, болезненное. В полости рта слизистая оболочка челюстно-язычного желобка и подъязычной области слева отечна, пальпация болезненная, боли иррадируют в поднижнечелюстную область. В коронковой части 3.5 зуб имеется глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании. Перкуссия болезненная. При рентгенологическом исследовании в области верхушек корней 3.5 зуба определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами. Зуб ранее лечен, каналы запломбированы не полностью.

Результаты методов обследования

Клинические данные

У данного пациента характерная для данного заболевания клиническая картина: общее состояние удовлетворительное, температура тела 38,4°С, в левой поднижнечелюстной области - резко болезненный разлитой воспалительный инфильтрат, занимающий всю область. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку. Определяется незначительный участок флюктуации в центре инфильтрата. Коллатеральный отек распространяется на позадичелюстную, нижние отделы щечной области, верхние отделы шеи слева, а также подбородочную область.

Лабораторные данные

У данного пациента в крови отмечается увеличение количества лейкоцитов 13*109 /л, СОЭ 38 мм/ч, в моче: белок 0,23 г/л, лейкоциты 1-2 в п/зр, клетки плоского эпителия 0-1 в препарате, клетки переходного эпителия отсутствуют, клетки почечного эпителия отсутствуют.

Цитологическое исследование

Катарально-геморрагический экссудат, выраженное полнокровие сосудов, кровоизлияния, отек, умеренная лимфоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистой.

Результаты инструментального метода обследования

Компьютерная томография

На рентгенограмме: очаг одонтогенной инфекции в области зуба 3.5 с периапикальными изменениями, увеличение размеров поднижнечелюстной области в сравнении с контрлатеральной стороной, сглаженность контуров данной области, незначительное разрежение костной ткани в виде полулуний Вассмунда.

Заключение из исходной задачи