Офтальмология - кейс 557 — задача № 557

Правильные ответы: исследование остроты зрения (визометрию); исследование рефракции

• исследование остроты зрения (визометрию)

  Рекомендуется проведение визометрии без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией.
  
  Федеральные клинические рекомендации, Миопия, 2019
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  2.4 Инструментальная диагностика, стр. 13
  
  (1)

• исследование рефракции

  Рекомендуется исследование рефракции у детей (A03.26.008) в естественных условиях (A02.26.013, A12.26.016) с целью выявления миопии и определения динамической рефракции глаза
  
  Федеральные клинические рекомендации, Миопия, 2019
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  2.4 Инструментальная диагностика, стр. 13
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое измерение передне-задней оси глаза; субъективное исследование объема (абсолютной и относительной) аккомодации

• ультразвуковое измерение передне-задней оси глаза

  Рекомендуется ультразвуковое исследование глаз (A04.26.002), ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004) или оптическая биометрия глаза (A05.26.007) у детей с миопией и риском ее развития с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза (ПД) и акустической плотности склеры (АПС) (A12.26.017) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости и определения показаний к склеропластике [39, 53].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  2.4 Инструментальная диагностика, стр.16
  
  (1)

• субъективное исследование объема (абсолютной и относительной) аккомодации

  Рекомендуется субъективное исследование объема аккомодации (A02.26.023) у детей с миопией с целью определения тактики коррекции и лечения [45, 46, 47]. +
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) +
  Комментарии: объем абсолютной аккомодации (ОАА) – разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. +
  ОАА измеряют монокулярно с помощью измерительной линейки и оптотипов для близи или оптометра (аккомодометра). +
  Объем относительной аккомодации (ООА) – разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях. +
  ООА измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали при наличии бинокулярного зрения. +
  Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст №4 таблицы Д.А Сивцева) на расстоянии 33 см. +
  Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА. +
  Особое значение придают положительной части относительной аккомодации – силе максимальных отрицательных линз – запас относительной аккомодации (positive relative accommodation). Его обозначают, как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА – благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии [45, 47, 48]. +
  Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз, также имеет диагностическое значение. +
  При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения – о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  2.4 Инструментальная диагностика, стр.14
  
  (1)

Правильный ответ: Н52.1 Миопия (прогрессирующая близорукость слабой степени обоих глаз)

• Н52.1 Миопия (прогрессирующая близорукость слабой степени обоих глаз)

  Критерии диагноза:
  
  * жалобы (ухудшение зрения вдаль);
  
  * характерный анамнез (ухудшение зрения отмечает 6-8 месяцев назад);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OD = 0,2 sph -1.5 D= 1.0
  
  Visus OS = 0,1sph -1.75 D= 1.0);
  
  * данные рефрактометрии (OD sph -1.75 Д OS sph -1.75 Д)
  
  * данные биометрии (OD 24.26 мм OS 24.28мм)
  
  * Дополнительные методы исследования (ЗОА, ОАА)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  П.2 Диагностика, стр.11, 13
  
  (1)

Правильный ответ: постоянную оптическую коррекцию

• постоянную оптическую коррекцию

  Рекомендуется назначение постоянной оптической коррекции (A23.26.001, A23.26.002, A23.26.002.001) у детей с близорукостью более 1,0 дптр с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений
  
  У пациента при близорукости более 1.0Д рекомендовано постоянная оптическая коррекция до бинокулярной остроты зрения 0.8-1,0.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  П.2.4. Инструментальная диагностика, стр.13
  
  (1)

Правильный ответ: функционального, медикаментозного, аппаратного

• функционального, медикаментозного, аппаратного

  Рекомендуются следующие показания для проведения функционального лечения при близорукости: прогрессирующая миопия; относительная амблиопия при врожденной миопии; низкие значения ЗОА и OAA; ПИНА; астенопические жалобы
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.24.
  
  (1)
  
  Рекомендуется для оптимизации рефрактогенеза в качестве медикаментозной терапии при прогрессирующей миопии использовать средства, влияющие на аккомодацию (симпатомиметики, реже антихолинэргические средства). Медикаментозное лечение используется в комплексном лечении близорукости наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.28.
  
  (2)
  
  Рекомендуется для оптимизации рефрактогенеза и профилактики
  прогрессирования миопии проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками и медикаментозным лечением
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.26.
  
  (3)

Правильный ответ: домашних и оптико-рефлекторных тренировок аккомодации

• домашних и оптико-рефлекторных тренировок аккомодации

  Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год (A22.26.021, A17.26.004) и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками аккомодации (A19.26.002) и медикаментозным лечением (A25.26.001) детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр. 24-25
  
  (1)

Правильный ответ: М-холинолитиков и /или α-адреномиметиков по схеме

• М-холинолитиков и /или α-адреномиметиков по схеме

  Рекомендуется использовать средства трофического действия в качестве медикаментозного лечения (A25.26.001) у детей с прогрессирующей и/или осложненной миопией наряду с оптической коррекцией (A23.26.001, A23.26.002, A23.26.002.001) и функциональным лечением (A19.26.002) для профилактики развития хориоретинальных дистрофий [4, 115, 116, 117]. +
  Комментарии: трофические средства рекомендуется назначать курсами 2 раза в год для применения в домашних условиях. Медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей близорукости, представлены в таблице 5.
  
  Таблица 5. Медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей и осложненной близорукости
  
  Действие Препараты Способ применения и дозы +
  Антихолинэргические средства – воздействие на цилиарную мышцу +
  Циклопентолат{asterisk}{asterisk} 1%, глазные капли +
  #Тропикамид{asterisk}{asterisk} 0,5-1%, глазные капли +
  По 1-2 капле 1 раз в день на ночь, 2-4 недели +
  Симпатомиметики – стимуляция радиальных волокон Иванова цилиарной мышцы +
  Фенилэфрин 2,5% - глазные капли +
  По 1-2 капле 1 раз в день на ночь, 2-4 недели, курсами 4 раза в год +
  Комплексный препарат, содержащий антихолинэргический и симпатомиметический компоненты +
  Тропикамид 0,8% {plus} фенилэфрин 5% - глазные капли +
  По 1-2 капле 1 раз в день на ночь, 2-4 недели, курсами 4 раза в год +
  Трофическая терапия при осложненной миопии +
  Препараты для стимуляции обменных процессов и нормализации функций клеточных мембран +
  Метилэтилпиридинол 1% - глазные капли, раствор для инъекций +
  Глазные капли, по 1-2 капле 3 раза в день, 2-4 недели, курсами 4 раза в год +
  В виде парабульбарных инъекций по 0,5 мл 1 раз в сутки в течение 10–30 дней, при необходимости 2–3 раза в год курсы повторяют +
  Лекарственные средства и витаминно-минеральные комплексы содержащие: +
  Витамины и витаминоподобные средства, микроэлементы: селен, цинк, медь, кальций +
  По 1 табл. 1-2 раза в день, 2-3 месяца, 2 раза в год +
  Препараты, улучшающие регенерацию тканей сетчатки +
  Полипептиды сетчатки глаз скота +
  5 мг парабульбарно или внутримышечно, 1 раз в день, 10 дней, повторный курс через 3-6 месяцев
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.29
  
  (1)

Правильный ответ: низкоинтенсивной лазерстимуляции цилиарной мышцы

• низкоинтенсивной лазерстимуляции цилиарной мышцы

  Низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы – транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения. Проводят 10 процедур один или два раза в день (в последнем случае с 30-40 минутным перерывом) 2-4 раза в год.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр. 25
  
  (1)

Правильный ответ: склеропластику

• склеропластику

  Рекомендуется проводить «малую» склеропластику (малоинвазивные склероукрепляющие вмешательства) (A16.26.075) детям с миопией 3,0-5,0 дптр, если ГГП близорукости составляет 0,75-1,0 дптр, возраст ребенка старше 8 лет, величина ПЗО не выше 26 мм для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [118, 122].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.30
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Рекомендуется для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками и медикаментозным лечением
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1 Лечение 7
  
  (1)

Правильный ответ: рефлексотерапию, массаж воротниковой зоны, электрофорез

• рефлексотерапию, массаж воротниковой зоны, электрофорез

  Рекомендуется проведение физиотерапии (A17.30.040, A17.30.031, A17.26.001), рефлексотерапии (A21.26.003) и массажа (A21.01.003.001) детям с прогрессирующей миопией для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [4, 104].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.27.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется диспансерное наблюдение (B04.029.001): при прогрессирующей близорукости у детей – 1 раз в 6 месяцев; при стабильной близорукости – 1 раз в год [4, 104].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 5. Профилактика, стр.33
  
  (1)