Психиатрия - кейс 37 — задача № 37
Пациентка 7 лет госпитализирована экстренно по направлению психиатра детского дома-интерната.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 7 лет госпитализирована экстренно по направлению психиатра детского дома-интерната.
Жалобы
Активно не предъявляет, продуктивному контакту не доступна. Сопровождающий медперсонал сообщает об ухудшении состояния в течение последнего месяца: часто плачет и кричит без внешних причин, бьется головой об углы мебели, пол, кусает руки, рано просыпается и кричит.
Анамнез заболевания
Матери 24 года, страдает зависимостью от психоактивных веществ, ВИЧ-инфицирована, страдает хроническими вирусными гепатитами В и С.
Ребенок от 2-й беременности, длина тела и вес при рождении 43 см и 2540 г, состояние с рождения средней тяжести. На 5-ый день жизни переведена в ДГБ. Профилактически получала антиретровирусную терапию.
Психомоторное развитие с рождения со значительным отставанием.
Психиатром наблюдается с 5 лет. Ранее неоднократно госпитализировалась в психиатрическую больницу. Ухудшения состояния сопровождались психомоторным возбуждением, аутоагрессией.
Данное ухудшение состояния в течение последнего месяца, осмотрена психиатром детского дома-интерната, направлена на стационарное лечение.
Анамнез жизни
Наследственность отягощена. Матери 24 года, страдает наркоманией, ВИЧ-инфицирована, хронические вирусные гепатиты В и С.
На диспансерном учете у окулиста, ортопеда, невролога. С учета у инфекциониста снята.
Судороги, операции, ЧМТ отрицают.
Из детских инфекций – ветряная оспа, без осложнений.
Аллергоанамнез благополучный.
Обслуживается медперсоналом детского дома-интерната.
Объективный статус
Сознание не помрачено. Поведение полевое, двигательная активность нецеленаправленная, бесцельно ходит по палате, ложится на чужие кровати, садится на пол, начинает раскачиваться. Фон настроения сниженным не представляется. Эмоции дифференцированы на уровне, близком к реакциям удовольствие/неудовольствие. Внимание привлекается на короткое время с дополнительной эмоциональной стимуляцией. Экспрессивная речь в виде отдельных слов. Понимает и выполняет лишь простейшие инструкции. Тактильного контакта не избегает. Интереса к окружающим предметам не проявляет. Манипулятивная игра с неигровыми предметами (шуршит целлофановым пакетом, берет его в рот). Мышление – наглядно-действенное. Галлюцинирующей не представляется. Навыков опрятности не имеет. В процессе обследования в ответ на попытку эмоциональной стимуляции, побуждения к действию возбуждается до аутоагрессии: начинает кусать свою руку, бьет руками по кровати, стопами по стене.
Неврологически: Лицо без грубой асимметрии. Реакция зрачков на свет D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глотание не нарушено. Менингеальных знаков нет. Моторно неловка. Координационные пробы не выполняет.
Соматически: отмечаются микроцефалия, множественные стигмы дизэмбриогенеза: асимметрия черепа, череп преимущественно долихоцефальной формы, низкорасположенные уши, неправильный рост зубов (микрогнатия?), высокое готическое небо. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Отмечаются участки мацерации, гиперемии тыльных поверхностей кистей рук. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, диурез достаточный. Отмечается дневной и ночной энурез.
Результаты обследования
Экспериментально-психологическое обследование
Уровень интеллекта по методике Векслера, детский вариант: показатель вербального интеллекта 30, невербального интеллекта 34, общего интеллекта 32. Основные психические функции грубо нарушены: Мышление – с элементами наглядно-действенного. Внимание ближе к апрозексии. Ассоциативная память неразвита. Механическая память нестойкая.
Осмотр офтальмолога
Паралитическое сходящееся косоглазие с вертикальным компонентом. Анизометропия. Слабый гиперметропический астигматизм ст. 10º прямого типа левого глаза. Гиперметропия слабой степени.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография
МРТ-признаки уменьшения объема вещества головного мозга, расширения желудочков головного мозга
Электроэнцефалографическое исследование
Диффузные, ближе к средней степени выраженности изменения биоэлектрической активности могут свидетельствовать о задержке морфо-функционального созревания коры больших полушарий и дисфункции стволовых образований мезо-понтийного уровня. Очаговых изменений, пароксизмальных проявлений и эпи-активности настоящая ЭЭГ не выявляет.
Уровень фенилаланина в крови
0,01 г/л (норма: 0,01-0,02 г/л)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Умственная отсталость тяжелой степени со значительными нарушениями поведения, требующими ухода или лечения. F72.1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экспериментально-психологическое обследование
- экспериментально-психологическое обследование
Результаты психологических исследований необходимо анализировать только в строгом сопоставлении с клиническими наблюдениями. При определении уровня интеллекта у детей обычно используют ревизованную шкалу Стэнфорд – Бине (начиная с 3 лет), шкалу Векслера для детей (от 5 до 15 лет), методику Равена (Рейвена) и некоторые другие
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня фенилаланина в крови; магнитно-резонансную томографию; электроэнцефалографию
- определение уровня фенилаланина в крови
Для исследования форм умственной отсталости, обусловленных нарушениями обмена, используются различные биохимические методы, описанные в разделе, посвященном скринингу детей с целью выявления заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1) - магнитно-резонансную томографию
У большинства детей с умственной отсталостью выявляют различные структурные изменения головного мозга, иногда и костей черепа. Инструментальные исследования дают возможность уточнения этих изменений, в некоторых случаях их используют и при дифференциальной диагностике умственной отсталости.
Перечень рекомендованных лабораторных и инструментальных методов обследования больного с умственной отсталостью: … компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга (по показаниям, но хотя бы 1 раз в жизни).
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1) - электроэнцефалографию
Умственно отсталому пациенту необходимо выполнить хотя бы однократную ЭЭГ.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Умственную отсталость тяжелой степени со значительными нарушениями поведения, требующими ухода или лечения. F72.1
- Умственную отсталость тяжелой степени со значительными нарушениями поведения, требующими ухода или лечения. F72.1
Согласно МКБ-10, для достоверного диагноза умственной отсталости должен устанавливаться пониженный уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения.
МКБ-10, рубрика F70-79.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00 - F99)
Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации
Российское общество психиатров (РОП) – psychiatr.ru. Москва 1998 г.
(1)
Согласно МКБ-10, коэффициент умственного развития пациентов с тяжелой умственной отсталостью колеблется в пределах от 20 до 34. У большинства больных здесь наблюдается выраженная степень моторного нарушения или другие сопутствующие дефекты, указывающие на наличие клинически значимого повреждения или аномального развития центральной нервной системы.
МКБ-10, рубрика F70-79, код F72
(2)
(У пациентки обнаружены нецеленаправленность двигательной активности, речь в виде отдельных слов, апрозексия, отсутствие навыков опрятности, наглядно-действенный уровень мышления, действия с предметами в виде простейших манипуляций, состояния возбуждения с аутоагрессией).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: другими уточненными причинами (неблагоприятный перинатальный анамнез, микроцефалия). F72.18
- другими уточненными причинами (неблагоприятный перинатальный анамнез, микроцефалия). F72.18
F7х.х1 обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией (например: пренатальные инфекции, такие как краснуха, сифилис, токсоплазмоз; постнатальные инфекции, такие как абсцесс мозга, энцефалит; интоксикации, такие как токсикоз беременности, желтуха, свинцовое отравление).
МКБ-10, рубрика F70-79.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00 - F99)
Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации
Российское общество психиатров (РОП) – psychiatr.ru.Москва 1998 г.
(1)
F72.01 Умственная отсталость тяжелая со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения, обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией
МКБ-10, рубрика F70-79, подрубрика F72
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: особенностей начала и дальнейшей динамики расстройств
- особенностей начала и дальнейшей динамики расстройств
При сборе анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что ребенок с умственной отсталостью сразу замедляется в развитии, тогда как пациент с деменцией в большинстве случаев имеет период нормального развития, снижение интеллекта появляется лишь с началом понижения умственной деятельности (собственно деменции) и постепенно нарастает.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психиатрического стационара
- психиатрического стационара
(В данном случае присутствует аутоагрессивное поведение.)
Показаниями к госпитализации в психиатрический стационар или дневной стационар умственно отсталого пациента являются, прежде всего, грубые расстройства поведения, а также различные сопутствующие нарушения – психозы, выраженная неврозоподобная или невротическая симптоматика, депрессии, учащение эпилептиформных приступов и др.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антипсихотиков
- антипсихотиков
Симптоматическое лечение больных с умственной отсталостью проводят в случае, когда сопутствующие психопатологические синдромы препятствуют оптимальной адаптации пациента, утяжеляют его состояние (например, эпилептиформные приступы, психозы, выраженные нарушения поведения, аффективные расстройства). С этой целью, прежде всего, используют антидепрессанты, … малые транквилизаторы, … антипсихотики.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перициазина или тиоридазина
- перициазина или тиоридазина
При проведении симптоматической терапии необходимо учитывать её возможное негативное влияние на когнитивные функции ребёнка. Например, при лечении расстройств поведения у умственно отсталых лиц нежелательно длительное использование галоперидола или хлорпромазина, которые могут отрицательно повлиять на восприятие, мышление и школьную успеваемость. В этом случае целесообразнее использовать, например, перициазин или тиоридазин, но также с учётом их возможного отрицательного влияния на развитие познавательных функций ребёнка.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ноотропные препараты
- ноотропные препараты
Одно из ведущих мест в терапии занимает использование ноотропных средств. Применение ноотропов у многих больных умственной отсталостью позволяет добиться улучшения памяти, внимания, ускорить процесс восприятия нового материала. Ноотропные средства рекомендуют использовать в средних или высоких возрастных дозировках с учётом индивидуальной переносимости.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неблагоприятный, пациентка нуждается в опеке и уходе
- неблагоприятный, пациентка нуждается в опеке и уходе
В случае тяжелой и глубокой умственной отсталости прогноз неблагоприятен, так как эти пациенты нуждаются в ежедневной всесторонней опеке и постоянном уходе.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психолого-педагогической коррекции
- психолого-педагогической коррекции
Одна из основных ролей в лечении умственной отсталости в целях максимальной социализации больных принадлежит психолого-педагогической коррекции. Проводимые мероприятия заключаются в направлении ребенка в специализированные дошкольные и школьные учреждения, где возможны образование по программе, доступной его интеллектуальному уровню, обучение трудовым и жизненным навыкам, выработка умения общаться с другими детьми и взрослыми.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненно
- пожизненно
Умственная отсталость глубокой, тяжелой и умеренной степени выраженности требует предоставления инвалидности пожизненно. Эти больные не могут самостоятельно адаптироваться в обществе без постоянной поддержки и ухода за ними.
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)