Акушерское дело - кейс 112 — задача № 112

Акушерское дело

Пациентка 59 лет обратилась на прием в женскую консультацию на профилактический медицинский осмотр. Направлена в кабинет доврачебного приема.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

Нет.

Анамнез заболевания

Самочувствие удовлетворительное.

Анамнез жизни

Перенесенные детские инфекционные заболевания: корь, коклюш. +
Хронические соматические заболевания: пиелонефрит. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергический анамнез: не отягощен. +
Росла и развивалась по возрасту. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
По профессии – товаровед. +
Менопауза в течение 5 лет. +
Беременность одна, закончилась медицинским абортом на сроке 7-8 недель. +
Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает. +
Вредные привычки: табакокурение.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. +
Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. +
Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. +
Пульс-67 уд/мин., АД 130/80 мм рт. ст. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Цитологическое исследование

*Заключение* цитологического исследования – цитограмма без особенностей.

Результаты обследования

Бимануальное влагалищное исследование

Матка нормальных размеров, тугоэластичной консистенции, подвижна, безболезненна. Придатки не пальпируются.

Результаты обследования

Осмотр и пальпация молочных желез

Молочные железы симметричны, бледно – розовой окраски, сосково-ареолярный комплекс без видимой патологии, отека кожи нет. При пальпации левой молочной железы в наружно – верхнем квадранте определяется плотной консистенции опухоль до 2 сантиметров в диаметре, бугристая, безболезненная, спаянная с окружающей тканью. При сдвигании кожи определяется симптом «умбиликации» (втяжение кожи над опухолью). При пальпации правой молочной железы патологии не выявлено. Лимфоузлы в подключичной, надключичной зонах, подмышечные лимфатические узлы не увеличены.

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ молочных желез

По данным УЗИ левой молочной железы в наружно-верхнем квадранте определяется гипоэхогенное образование с неровными размытыми контурами, неоднородной структуры. Регионарные лимфатические узлы в пределах нормы.

Результаты обследования

Билатеральная маммография

По данным билатеральной маммографии в левой молочной железе определяется участок неправильной формы, с неровными, нечеткими формами, неоднородной структуры.

Заключение из исходной задачи