Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 51 — задача № 51

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Г., 74 года. Госпитализирован в психиатрический стационар, находится в кабинете заведующего отделением. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; обследования; назначения лечения.

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Сведений о наследственности, беременности и родах у матери, раннем развитии сообщить не может. В период службы в армии перенес контузию головного мозга; лечился в военном госпитале, был комиссован по состоянию здоровья, определена 3 группа инвалидности. В последующем беспокоили головные боли, повышенная утомляемость. Из медицинской документации (предоставлена сыном пациента) известно, что с 1989 г. Г. наблюдался в городской поликлинике с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз сосудов головного мозга. Остаточное явление множественного осколочного ранения и контузии головного мозга». С 2005 г. ему устанавливались диагнозы: «Цереброваскулярная болезнь, хроническая цереброваскулярная недостаточность 2-3 ст.». Гипертоническая болезнь 2 стадии. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения 0-1ст.», назначалось лечение. Г. обращался к врачам с жалобами на сжимающие боли за грудиной, одышку, сердцебиения, слабость, головные боли, головокружения, шум в ушах, голове, шаткость при ходьбе. Отмечалось, что в анамнезе у него артериальная гипертония более 10 лет с повышением АД до 220/110 мм рт. ст. В направлении на МСЭ от 23.05.13 г. было указано, что ухудшение состояния наблюдается в последние 1,5-2 года: нарушилась походка, отмечается слабость в ногах, стал плохо ориентироваться в окружающем. С диагнозом: «Цереброваскулярная болезнь. Атеросклероз сосудов головного мозга. Последствия контузии 1967 года. Хроническая ишемия головного мозга 3 ст. Вестибулоатактический синдром. ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения ФК 3. Гипертоническая болезнь 3 ст. Хроническая венозная недостаточность 2» был направлен на медико-социальную экспертизу для усиления группы инвалидности. 28.05.03г. ему установлена 1 группа инвалидности. Три дня назад ушел из дома в неизвестном направлении. Находился возле станции метро - был не опрятен, без верхней одежды в холодное время года, возбужден, кричал, просил помощи у прохожих, не знал дороги домой. Бригадой скорой помощи доставлен в психиатрический стационар. Госпитализирован в недобровольном порядке.

Анамнез жизни

Закончил 8 классов общеобразовательной школы. Проживал в Грузии, занимался сельскохозяйственными работами, садоводством. В возрасте 32 лет женился, от брака имеет четверых детей. С 1977 г. проживает в Москве, работал мастером по ремонту обуви. В настоящее время на пенсии, проживает с семьей сына.

Объективный статус

Психическое состояние. Правильно называет фамилию, имя, отчество, текущую дату. Не точно знает, где находится, говорит «в какой-то больнице». Растерян, заметно волнуется. Многословен, суетлив, внимание не устойчивое. Только неоднократное повторение вопроса привлекает его внимание. При целенаправленном расспросе предъявляет жалобы на периодические головные боли, головокружения, шум в голове, общую слабость, нарушение сна на протяжении длительного времени, снижение памяти. Анамнестические сведения излагает непоследовательно, подробно описывает малозначимые события, не выделяет главного, часто ссылается на запамятывание. Заметно оживляется, рассказывая о службе в армии. Сообщает, что был очень исполнительный, дисциплинированный, сослуживцы его уважали; после полученного ранения часто беспокоили головные боли, практически не работал. Вспоминает о жене как о «боевой» женщине, которая работала на двух работах, он был за ней как за «каменной стеной». Отмечает, что в последнее время стала «плохая» память, забывает куда положил вещи, документы, часто «теряет» их. Не ориентирован в ценах на продукты (стоимость хлеба обозначил как «пятьдесят копеек примерно») и коммунальные услуги, не знает размер своей пенсии («может рублей пятьсот» Говорит, что проживает у сына или у дочери, которые ухаживают за ним. На днях, выйдя из дома один, не смог вернуться, так как не нашел дорогу и забыл название улицы. При обсуждении этой ситуации на глазах появляются слезы, голос дрожит, отмечается тремор рук. Интеллектуальный уровень снижен. Суждения не последовательные, облегченные, примитивные. Память снижена на прошлые и особенно на текущие события. Внимание неустойчивое, крайне отвлекаем. Мышление малопродуктивное, обстоятельное, вязкое, не всегда последовательное. Эмоциональные реакции крайне неустойчивые - от раздражительности, плаксивости, слабодушия до неадекватно повышенного фона настроения. Психотической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявлено. Круг интересов ограничен бытовыми вопросами. Критические и прогностические способности нарушены. +
В ходе экспериментально-психологического исследования выступает повышенная и непродуктивная деятельность больного в целом – он с трудом усваивает инструкции к заданиям, но, даже усвоив, не придерживается их в процессе выполнения; отвечает на вопросы излишне многословно, непоследовательно, спонтанно соскальзывает на субъективно значимые темы. Обнаруживается общее интеллектуально-мнестическое снижение в виде обстоятельности и непоследовательности суждений, склонности к продуцированию спонтанных и непродуманных решений, сниженных способностей к обобщению и абстрагированию понятий с актуализацией наглядных, сугубо конкретных и по субъективному предпочтению признаков и свойств объектов; обедненности ассоциативной сферы, трудностей установления логических связей и причинно-следственных отношений, целостного осмысления ситуаций, а также значительного снижения памяти, неустойчивости внимания, истощаемости психических процессов. На фоне стремления придерживаться доброжелательных отношений с окружающими с доверчивостью и некоторой подчиняемостью в контактах, выступает значительная измененность эмоционально-волевой и личностной сферы в виде сужения кругозора и сферы интересов, неустойчивости эмоциональных проявлений от слабодушия до склонности к приподнятому настроению без учета ситуации; неадекватной оценки своих реальных возможностей, трудностей организации своего поведения и повышенной активности с тенденцией к непосредственным, импульсивным поступкам без достаточного прогноза их последствий. +
Осмотр невролога. Знаков текущего очагового поражения центральной нервной системы не выявлено. Походка шаткая, в позе Ромберга не устойчив. Отмечается тремор головы, кистей рук.

Деменция в связи со смешанными заболеваниями

Легкое когнитивное расстройство