Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 50 — задача № 50
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная А., 39 лет. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемный покой психиатрического стационара. +
Решаются вопросы: диагностики психического расстройства, обследования, назначение лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная А., 39 лет. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемный покой психиатрического стационара. +
Решаются вопросы: диагностики психического расстройства, обследования, назначение лечения.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Данных за наследственную отягощенность психическими заболеваниями нет. В подростковом возрасте изменилось поведение, стала замкнутой, временами к чему-то прислушивалась, снизилась успеваемость в школе. С 20 лет начала употреблять алкоголь. Отмечались рост толерантности, абстинентные состояния, сформировались психическая и физическая зависимость. Наблюдались запои по 3 дня, со светлыми промежутками до 7 дней. В дальнейшем длительность запоев увеличилась, толерантность достигла 1 литра водки в день. В состоянии алкогольного опьянения была возбудима, агрессивна к окружающим. Наблюдается психиатрами с 2000 года, когда впервые лечилась в психиатрическом стационаре в связи с нелепыми высказываниями, «странностями в поведении». Устанавливался диагноз: «Острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении». В последующем неоднократно лечилась стационарно. Госпитализации ежегодные, длительные, выносилось заключение о резистентности А. к фармакотерапии. В структуре заболевания преобладает стойкая галлюцинаторно-бредовая симптоматика (бредовые идеи преследования, отношения, императивные вербальные псевдогаллюцинации угрожающего, ругающего, приказывающего содержания), аффективные колебания с тревожно-депрессивными проявлениями. Поддерживающее лечение принимает по своему усмотрению, нерегулярно. Продолжает алкоголизацию. В состоянии опьянения конфликтовала с окружающими, дралась с дочерью, вела себя неадекватно, привлекалась к административной ответственности. Однажды душила одну из дочерей. В последующем объясняла, что таким образом «учила ее защищать себя». Неоднократно вызывались наряды полиции. Сегодня, находясь на лестничной площадке, нанесла телесные повреждения соседке, пыталась за волосы затащить ее к себе в квартиру. При этом выкрикивала обвинения в адрес соседки в похищении дочери, наведении «порчи» на семью. Бригадой скорой помощи была доставлена в психиатрический стационар.
Анамнез жизни
Родилась старшей из 4-х детей в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой. В школу пошла своевременно, училась удовлетворительно. По характеру формировалась замкнутой, малообщительной. Помогала матери присматривать за младшими братьями. Закончила 10 классов общеобразовательной школы и медицинское училище, получила специальность «зубной врач». В 18 лет вышла замуж, имеет 2-х детей. В настоящее время разведена, лишена родительских прав, проживает одна, не работает.
Объективный статус
Соматическое состояние. Жалоб на здоровье не предъявляет. Заключение терапевта: Хронический бронхит, сахарный диабет 2 тип. Ожирение 2 ст. +
Неврологическое состояние. В сознании, речевых нарушений нет. Менингеальные знаки отсутствуют. Лицо симметрично. Парезов, параличей нет, активные движения в полном объеме. При визуальном осмотре признаков очагового поражения центральной нервной системы не выявлено. +
Психическое состояние. Сознание ясное. В месте, времени, собственной личности ориентирована правильно. На вопросы отвечает уклончиво, непоследовательно, многоречиво. Об избиении соседки говорит: «Я напала на нее…ничего не помню…просто допустила к себе близко другого человека, а она меня обанкротила…виновата сама в первую очередь…но она дочери вредила, всю семью изжить хотела». О своем состоянии в тот период поясняет: «Наверно было что-то, а может быть и не было…скандальная ситуация, трудно объяснить…». Эмоционально неустойчивая, неадекватная - то смеется, то озлобляется, легко дает реакции раздражения и повышает голос, требует отправить «домой». Себя психически больной не считает, но просит оформить группу инвалидности - «нужны деньги». При расспросе сообщает, что в голове бывают наплывы мыслей, трудно сосредоточиться, а бывает «голова пустая». На вопрос о «голосах» никаких пояснений не дает, с раздражением заявляет - «а вам какое дело?» «это все между мной и соседкой, все равно ей отомщу». Неохотно вспоминает о злоупотреблении алкоголем, сообщает, что выпивает с 30-летнего возраста с запоями до недели, неоднократно обращалась за помощью для снятия похмельного синдрома. Отрицает употребление алкоголя на протяжении 2-х месяцев, так как «закодировалась». Выявляются нарушения мышления в виде паралогичности, соскальзывания, с элементами разорванности. Амбивалентна. Склонна к повышенной раздражительности, вспыльчивости, агрессивности, импульсивным поступкам. Критическая оценка своего состояния отсутствует.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Синдром зависимости от алкоголя
Острое полиморфное психотическое расстройство. Синдром зависимости от алкоголя
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Синдром зависимости от алкоголя
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Синдром зависимости от алкоголя
Психическое расстройство А. имеет хронический характер и определяется выраженным нарушением мышления, эмоциональной сферы и поведения. Инициальный этап болезни проявлялся нарастанием интравертированности, нарушением сферы влечения с массивной алкоголизацией. В последующем появились бредовые идеи преследования, отношения, императивные вербальные псевдогаллюцинации, сопровождавшиеся бредовым поведением. В настоящее время психическое состояние А. характеризуется наличием бредовых идей преследования, отношения, воздействия, грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении разорванности, паралогичности с нарушением критических и прогностических функций. +
А. на протяжении длительного периода времени употребляет психоактивные вещества с утратой ситуационного и количественного контроля, наличием абстинентного синдрома, ростом толерантности, формированием зависимости. +
Данные характеристики имеющейся у А. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения; синдрома зависимости от алкоголя 2 степени.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обоснованной
- обоснованной
А. на протяжении длительного периода времени страдает психическим расстройством, к моменту госпитализации у нее имелась продуктивная психопатологическая симптоматика с гетероагрессией. В соответствии с действующим законодательством, основаниями для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении психиатрического обследования или лечения в стационарных условиях. Указанные требования закона в отношении А. соблюдены.
Часть 1 статьи 28 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: без ее согласия (в недобровольном порядке)
- без ее согласия (в недобровольном порядке)
У А. имеется выраженная патология сферы мышления с нарушением продуктивности мыслительной деятельности, продуктивная психопатологическая симптоматика с бредовым поведением при отсутствии критики к своему состоянию, что лишает ее способности к осознанному принятию решения и определяет необходимость оформления госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
Статьи 28, 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психиатрическое обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает непосредственную опасность А. для окружающих
- психиатрическое обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает непосредственную опасность А. для окружающих
А. на протяжении длительного времени страдает неблагоприятно протекающим хроническим психическим расстройством. Находясь в психотическом состоянии, она нанесла телесные повреждения соседке. В настоящее время у нее сохраняются персонифицированные, аффективно насыщенные бредовые идеи отношения, воздействия, в связи с чем она представляет опасность для окружающих.
Данные обстоятельства, согласно п. а) ст. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" являются основанием для госпитализации А. в психиатрический стационар в недобровольном порядке. +
п. а) ч. 4 ст. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации
- по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации
А. страдает тяжелым психическим расстройством. Согласно ч. 3 ст. 40 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка пациента, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.
ч. 3 ст. 40 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование уровня липопротеинов низкой плотности
- исследование уровня липопротеинов низкой плотности
А. страдает шизофренией с резистентностью к терапии, в настоящее время острая фаза заболевания. В стандарт оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных входит исследование уровня липопротеинов низкой плотности.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение протромбинового времени в крови или в плазме
- определение протромбинового времени в крови или в плазме
А. страдает шизофренией с резистентностью к терапии, в настоящее время острая фаза заболевания. В стандарт оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных входит определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: социально-реабилитационная работа
- социально-реабилитационная работа
А. страдает шизофренией с резистентностью к терапии. В стандарт оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных в разделе «немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации» входит проведение социально-реабилитационной работы.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клозапин
- клозапин
А. страдает шизофренией с резистентностью к терапии, в настоящее время острая фаза заболевания. В перечень лекарственных препаратов для медицинского применения стандарта оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных входит клозапин.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рисперидон
- рисперидон
А. страдает шизофренией с резистентностью к терапии, в настоящее время острая фаза заболевания. В перечень лекарственных препаратов для медицинского применения стандарта оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных входит рисперидон.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: палиперидон
- палиперидон
А. страдает шизофренией с резистентностью к терапии, в настоящее время острая фаза заболевания. В перечень лекарственных препаратов для медицинского применения стандарта оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных входит палиперидон.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1233н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персонифицированные бредовые идеи отношения
- персонифицированные бредовые идеи отношения
Наличие в клинической картине психического расстройства персонифицированных бредовых идей является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для А. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Из описания психического состояния следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде аффективно насыщенных персонифицированных бредовых идей отношения, сопровождающихся значительными изменениями эмоциональной сферы (аффективно неустойчива, возбуждена) с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, агрессией к окружающим; выраженным нарушением критических способностей.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»; Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами"; Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743). Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)