Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 49 — задача № 49
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Л., 29 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении Л. в связи с чем больная выписана из отделения для принудительного лечения специализированного типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Л. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психическ...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л., 29 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении Л. в связи с чем больная выписана из отделения для принудительного лечения специализированного типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Л. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Л.; наличия связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Л.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной Л.
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Анамнез заболевания
Мать больной злоупотребляет алкогольными напитками. В возрасте 14 лет Л. ушла из семьи и стала проживать с наркозависимым сожителем. С этого же возраста начала периодически инъекционно употреблять психоактивные вещества (героин, первитин, буторфанол), для получения средств на наркотики совершала мелкие кражи. В 2007 г. впервые проходила лечение в психиатрическом стационаре. В клинической картине описывалось наличие тревоги, страха, слуховых псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия, преследования, психических автоматизмов. В процессе терапии галлюцинаторно-бредовые расстройства редуцировались, однако критическое отношение к болезни не сформировалось. Впоследствии Л. неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Госпитализации были связаны с обострением галлюцинаторно-бредовых переживаний: считала, что ее «обсуждают на улице»; ощущала внешнее воздействие «некоронованного вора» посредством «компьютерных лучей» - «лучи прожигают изнутри, ничего не осталось, кости сожгли». Слышала «голоса» угрожающего, осуждающего содержания. Заявляла, что «себе не принадлежит, стала куклой в руках вора, который управляет», что ее хотят убить «люди вора». Была тревожна, испытывала страх, не спала по ночам. В 2008 г. привлекалась к уголовной ответственности за совершение кражи – постановлением суда признана невменяемой, назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, которое исполнялось с 05.09.2008г. по 16.10.2009г. После прекращения ПЛ и выписки из стационара поддерживающую терапию не получала. Вновь нарушился сон, появился страх, возобновились мужские «голоса» неприятного содержания. Пыталась «облегчить состояние» приемом буторфанола, героина, использовала 2 ампулы препарата в день, постепенно для достижения эйфоризирующего эффекта стала требоваться все большая дозировка наркотика. Дважды привлекалась к уголовной ответственности за совершение краж, признавалась невменяемой, назначалось ПЛ в стационаре общего типа, продолжительность которого составляла менее года. После выписок из стационара от приема поддерживающей терапии отказывалась, участкового психиатра не посещала, продолжала наркотизацию. Проживала с семьей сестры, с которой часто возникали конфликты. В течение последнего года Л. «видела» у себя в комнате мужчину, называла его своим сожителем, общалась с ним, как с реальным человеком. На замечания сестры реагировала агрессивно, размахивала ножом, разбила дверь, устроила пожар на кухне, сломала стиральную машину, считая, что в ней скрыты микрофоны и камеры, говорила, что она «под наблюдением компьютерной системы». Со слов сестры Л. приносила домой продукты и кошельки с деньгами, гордилась совершением краж. Неоднократно находилась на стационарном лечении с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. 15.06.2017 г. Л. совершила кражу, решением суда была признана невменяемой, направлена на ПЛ в медицинской организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа. Находилась на лечении с 25.09.2017 г., принудительное лечение было прекращено на основании судебного решения от 23.04.2019 г., больная выписана из стационара.
Анамнез жизни
Л. родилась младшей из двух детей в неблагополучной семье (родители алкоголизировались, привлекались к уголовной ответственности). Объективные сведения о беременности и родах у матери, а также раннем развитии Л. отсутствуют. Дошкольные учреждения не посещала, воспитывалась в условиях гипоопеки. В школе начала обучаться с 8 лет, училась плохо, но классы не дублировала. После 6 класса обучение оставила, более нигде не училась. Специальности не имеет, непродолжительное время (менее года) работала санитаркой, в последующем нигде не работала. Инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Проживает в 3-х комнатной квартире с семьей сестры, взаимоотношения с которой конфликтные.
Объективный статус
Психическое состояние. Эмоционально маловыразительна, лицо гипомимично. Внешне спокойна, поведение упорядоченное. Речь монотонная. В беседу вступает охотно, держится с чувством дистанции, на вопросы отвечает в целом в плане заданного. Говорит, что на протяжении года не слышит «голосов», стала спокойнее, нет прежнего напряжения, выровнялось настроение. Рассказывает, что раньше слышала «голоса» практически постоянно - говорили о ней «нехорошее», «ругали», вступала с ними в диалог. Полагала, что в стиральной машине стоят «жучки». Наркотики употребляла, чтобы «расслабиться и уснуть». Описывает проявления абстиненции - «был озноб, крутило суставы, не спала». Не проявляет заинтересованности в решении бытовых вопросов, пассивно полагается на помощь сестры, взаимоотношения с которой конфликтные. Планирует проживать с матерью в коммунальной квартире, которую им «должна купить сестра». Сообщает о желании в дальнейшем работать: «например, уборщицей на рынке или расклеивать объявления». Эмоционально изменена, однообразна. Мышление не всегда последовательное, с соскальзываниями, со склонностью к излишней детализации, паралогичностью. Память, интеллект без грубых нарушений. Наличие обманов восприятия отрицает, поведением не обнаруживает. Бредовых идей, суицидальных мыслей не высказывает. Критика к своему заболеванию формальная.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения; синдромом зависимости от нескольких психоактивных веществ
Шизоидное расстройство личности, осложненное синдромом зависимости от психоактивных веществ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения; синдромом зависимости от нескольких психоактивных веществ
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения; синдромом зависимости от нескольких психоактивных веществ
Психическое расстройство Л. имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления, поведения и эмоциональной сферы. В структуре заболевания бредовые идеи и расстройства восприятия, сопровождавшиеся бредовым поведением с агрессией. Психическое состояние больной характеризуется наличием грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении паралогичности, соскальзываний; нарушений критических функций. Л. на протяжении длительного периода времени употребляет наркотические средства с утратой ситуационного контроля, формированием абстинентного синдрома, ростом толерантности.
Данные характеристики имеющейся у Л. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения, синдрома зависимости от нескольких психоактивных веществ.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Наличие стойких бредовых идей и псевдогаллюцинаций, выраженных нарушений мышления и поведения с совершением агрессивных действий, зависимости от психоактивных веществ, отсутствие критики к заболеванию, отказ от терапии определяли склонность Л. к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преждевременным вследствие сохранения связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц
- преждевременным вследствие сохранения связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Продолжение Л. асоциального образа жизни, отказ от поддерживающей терапии, совершение новых правонарушений вскоре после прекращения принудительного лечения свидетельствуют о сохранении связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц, что являлось основанием для продления принудительного лечения.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным
- не обоснованным
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. У Л. имело место непрерывное течение тяжелого психического расстройства с наличием продуктивной психопатологической симптоматики, выраженных нарушений поведения, зависимостью от психоактивных веществ, социальной дезадаптацией, асоциальным образом жизни. Л. ранее уже совершала правонарушения. Это свидетельствовало о наличии связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, угрозой для окружающих и определяло необходимость применения поэтапной (ступенчатой) отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным
- не обоснованным
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. У Л. непрерывное течение тяжелого психического расстройства. Клинические особенности заболевания Л. (выраженные нарушения мышления и эмоциональной сферы, частые обострения продуктивной психопатологической симптоматики, склонность к спонтанным формам реагирования с недостаточным обдумыванием своих поступков и их возможных последствий) в сочетании с наличием криминального опыта, зависимости от психоактивных веществ, склонности к асоциальному образу жизни, определяют связь психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, угрозой для окружающих, необходимость применения поэтапной (ступенчатой) отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением
- прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением
Прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Л. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: заболевание имеет непрерывное течение и характеризуется наличием выраженных расстройств мышления, эмоциональной сферы с нарушением поведения, социальной дезадаптацией, асоциальным образом жизни, совершением правонарушений.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зависимость от психоактивных веществ
- зависимость от психоактивных веществ
Зависимость от психоактивных веществ является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Ее наличие является основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса Л., она не способна контролировать прием наркотических средств, имеет высокую толерантность, сформировавшийся абстинентный синдром. Употребление психоактивных веществ снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной, совершению общественно опасных действий.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Л. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от психоактивных веществ, асоциальное микроокружение, повторность совершения правонарушений, конфликтные взаимоотношения в семье), которые в совокупности свидетельствуют о наличии связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.; Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активном диспансерном наблюдении
- активном диспансерном наблюдении
Больная с хроническим психическим расстройством имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от психоактивных веществ, асоциальное микроокружение, конфликтные взаимоотношения в семье), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Больная ранее совершала правонарушения, находилась на принудительном лечении. Данные факты являются основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Л. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от психоактивных веществ, асоциальное микроокружение, повторность совершения правонарушений, конфликтные взаимоотношения в семье), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения на основании
Приказа Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее одного раза в месяц
- не менее одного раза в месяц
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Л. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушений поведения и употребления психоактивных веществ
- нарушений поведения и употребления психоактивных веществ
Нарушения поведения, зависимость от психоактивных веществ являются факторами риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Их наличие служит основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса Л., у нее имелись выраженные нарушения поведения с агрессией к окружающим, асоциальным образом жизни; зависимостью от психоактивных веществ. Их употребление снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной, совершению общественно опасных действий.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)