Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 48 — задача № 48
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Ф., 44 года. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения (ПЛ) в отношении Ф., в связи с чем больная выписана из психиатрического отделения для ПЛ специализированного типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Ф. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психич...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Ф., 44 года. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения (ПЛ) в отношении Ф., в связи с чем больная выписана из психиатрического отделения для ПЛ специализированного типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Ф. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Ф.; наличия связи психического расстройства Ф. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Ф.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной Ф..
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Анамнез заболевания
В 6-летнем возрасте Ф. перенесла травму головы с потерей сознания (была сбита машиной). С диагнозом «ушиб головного мозга с внутричерепной гематомой» находилась на стационарном лечении в отделении нейрохирургии. В последующем беспокоили головные боли, стала раздражительной. В школу пошла своевременно, с программой не справлялась, конфликтовала с учителями и одноклассниками. Дублировала 2-ой класс, была переведена во вспомогательную школу. Неоднократно из протеста уходила из детского дома, бродяжничала. С 18 лет алкоголизируется, толерантность составляет 0,5 литра крепких спиртных напитков, сформирован абстинентный синдром, имеют место амнестические формы опьянения. С 1997 по 2000гг. за совершение кражи отбывала наказание в колонии общего режима, где конфликтовала с администрацией, осужденными, вступала в драки, подвергалась наказаниям. Переносила травмы головы с потерей сознания, за медицинской помощью не обращалась. В 2001 г. вновь совершила кражу. В ходе предварительного следствия ей была проведена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза, с диагнозом «Органическое поражение головного мозга с выраженными изменениями психики» рекомендовалось признать Ф. невменяемой, и назначить принудительное лечение (ПЛ) в психиатрическом стационаре общего типа. По решению суда находилась на ПЛ с 12.08 по 15.12.2002 г., установлена 2 группа инвалидности по психическому заболеванию. После выписки из стационара дважды с периодичностью 1 раз в год посещала участкового психиатра с целью продления группы инвалидности, поддерживающей терапии не получала. Известно, что Ф. не работала, по месту жительства характеризовалась отрицательно как «вспыльчивая, склонная к конфликтам, злоупотребляющая спиртными напитками». Вновь привлекалась к уголовной ответственности: в 2007 г. по ст.175 УК РФ (сбыт имущества, заведомо добытого преступным путем); в 2009 г. - за совершение кражи и угрозу убийством. Признавалась невменяемой, однако принудительные меры медицинского характера судом не назначались - направлялась на лечение у психиатра на общих основаниях. От лечения отказывалась, в психоневрологическом, наркологическом диспансерах не наблюдалась. Многократно в недобровольном порядке госпитализировалась в психиатрический стационар в связи с гетероагрессивным и аутоагрессивным поведением в алкогольном опьянении. В 2014 г. Ф. привлечена к уголовной ответственности по ст. 105 ч. 1 УК РФ (убийство). Постановлением суда от 10.02.15 г. Ф. была признана невменяемой, ей назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа. С 2015 по 2017 гг. находилась на ПЛ. Как следует из выписного эпикриза, при поступлении психическое состояние больной характеризовалось выраженными аффективными расстройствами с резкими сменами настроения, дисфориями, грубыми психопатоподобными расстройствами с преобладанием истерических форм реагирования, импульсивности, повышенной раздражительности, нарушением сна, расстройством влечений, аутоагрессивных действий на фоне интеллектуально-мнестического снижения и нарушения критики. Постепенно на фоне проведения активной психофармакотерапии (нейролептиками, нормотимиками, анксиолитиками, ноотропами) сгладились психопатоподобные расстройства с истерическими проявлениями и аутоагрессивными действиями, уменьшилась выраженность аффективных расстройств, импульсивности, нормализовался сон. Однако сохраняется эмоциональная неустойчивость с периодическим возникновением сниженного фона настроения, дисфорических состояний, нарушение критической оценки своего состояния и совершенного правонарушения на фоне дефицита интеллектуально-мнестических функций.
Анамнез жизни
Данных о наследственной отягощенности, раннем периоде развития нет. Родителей не знает, с рождения воспитывалась в детских домах. Окончила 9 классов вспомогательной школы и профессиональное училище по специальности «швея». С 17 лет проживала самостоятельно. Неоднократно привлекалась к уголовной ответственности. В периоды между судимостями работала в различных организациях – выполняла низко квалифицированный труд, на одном месте подолгу не удерживалась в связи с нарушением трудовой дисциплины, алкоголизацией; проживала с сожителем в общежитии. В настоящее время не работает, проживает одна, родных и близких не имеет.
Объективный статус
Психическое состояние. В контакт вступает охотно, она вопросы отвечает в плане заданного. Речь косноязычна, словарный запас беден, суждения примитивные. Считает себя «не совсем здоровой», поясняет, что бывают периоды плохого настроения с раздражительностью - «не знаю, почему портится настроение»; «бывает встаю, а настроение уже плохое, все раздражает, хочется накричать». В процессе беседы соглашается, что ей необходима поддерживающая терапия. Познавательные интересы отсутствуют, суждения отличаются поверхностностью и облегченностью. Мышление обстоятельное, ригидное. Фон настроения неустойчив. В процессе беседы отмечаются колебания настроения от раздражительно-гневливого до благодушного. Старается представить себя с лучшей стороны, отрицает алкоголизацию в настоящее время. Психотической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявлено. О совершенном правонарушении говорит без раскаяния, заявляет, что испытывает обиду, так как «все взяла на себя, хотя ничего не помню». Критика к своему состоянию нарушена.
Психологическое исследование. На первый план выступает установочное поведение больной в виде стремления продуцировать социально одобряемые ответы. Отмечается ограниченный словарный запас, замедленный темп умственной деятельности. Коэффициент умственного развития 75. Обнаруживаются нарушения мышления в виде обстоятельности, тугоподвижности, снижения уровня обобщения. Ассоциации невысокого категориального уровня. Личностные особенности характеризуются неадекватно завышенной самооценкой, эгоцентризмом, личностной примитивностью, недостаточно реалистичностью планов и продумывания конкретных действий по достижению намеченного.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями. Синдром зависимости от алкоголя
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями. Синдром зависимости от алкоголя
- Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями. Синдром зависимости от алкоголя
Ф. в 6-летнем возрасте перенесла травму головы, в последующем у нее имели место нарушения эмоциональной сферы, познавательной деятельности в сфере предвидения последствий и планирования, отмечались значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, расстройства поведения, что в совокупности привело к нарушению школьной успеваемости. Дополнительные неблагоприятные экзогенно-органические воздействия (травмы головы, интоксикации) способствовали утяжелению имевшихся расстройств с формированием изменённого эмоционального поведения с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, нарушением потребностей и влечений с совершением краж, алкоголизацией, утратой ситуационного контроля, формированием абстинентного синдрома, ростом толерантности, социальной дезадаптацией. Психическое состояние Ф. характеризуется нарушением когнитивных функций с поверхностностью и облегченностью суждений, эмоциональными расстройствами с повышенной раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, нарушением критических способностей и волевых побуждений. Личностные особенности характеризуются неадекватно завышенной самооценкой, эгоцентризмом, личностной примитивностью.
Данные характеристики имеющейся у Ф. психической патологии соответствуют критериям диагностики органического расстройства личности в связи со смешанными заболеваниями (травмы головы, интоксикации) и синдрома зависимости от алкоголя.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Больная с хроническим психическим расстройством имела ряд факторов риска общественной опасности (выраженные нарушения поведения, зависимость от алкоголя, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяли ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт, а также привлечение к уголовной ответственности в прошлом являются основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Ф. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не достаточной вследствие сохранения связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, с опасностью для других лиц
- не достаточной вследствие сохранения связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, с опасностью для других лиц
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Продолжение Ф. асоциального образа жизни, отказ от поддерживающей терапии, совершение новых правонарушений вскоре после выписки с принудительного лечения свидетельствуют о сохранении связи психического расстройства Ф. с возможностью причинения иного существенного вреда, что являлось основанием для продления принудительного лечения.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным
- не обоснованным
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Сохранение у Ф. эмоциональных расстройств с раздражительностью, дисфорическими состояниями, нарушений критической оценки своего состояния и совершенного правонарушения, ее социальная дезадаптация с отсутствием реальных планов на будущее свидетельствуют о сохранении связи психического расстройства Ф. с возможностью причинения иного существенного вреда, угрозой для окружающих и свидетельствует о преждевременном прекращении принудительного лечения, необходимости применения его ступенчатой отмены с изменением вида со стационарного на амбулаторный.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зависимость от алкоголя
- зависимость от алкоголя
Зависимость от психоактивных веществ является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Ее наличие служит основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса Ф., она не способна контролировать прием алкоголя, имеет высокую толерантность к алкоголю, сформировавшийся абстинентный синдром. Употребление алкоголя снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной, совершению общественно опасных действий.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушения поведения и эмоциональной сферы
- нарушения поведения и эмоциональной сферы
Наличие в клинической картине психического расстройства нарушений поведения и эмоциональной сферы является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для больной Ф. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: она конфликтовала с окружающими, вела асоциальный образ жизни – алкоголизировалась, многократно совершала правонарушения. Психическое состояние характеризуется аффективными расстройствами с резкими сменами настроения, дисфориями, грубыми психопатоподобными нарушениями с повышенной раздражительностью, расстройством влечений; нарушением критики.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из описания психического состояния Ф. следует, что у нее имеются нарушения проявления эмоций, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. Больная социально дезадаптирована, не имеет родных и близких. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствует о наличии связи психического расстройства Ф. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя или других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.;
Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активном диспансерном наблюдении
- активном диспансерном наблюдении
Из описания психического состояния больной Ф. следует, что у нее имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы: нарушения проявления эмоций, импульсивность, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. Больная социально дезадаптирована, зависима от алкоголя, ранее совершала правонарушения.
Совокупность перечисленных факторов свидетельствует о склонности Ф. к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для установления за Ф. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонность к совершению противоправных действий
- склонность к совершению противоправных действий
Из описания психического состояния больной Ф. следует, что у нее имеются изменения эмоционально-волевой сферы: нарушения контроля поведения и проявления эмоций, импульсивность, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. Больная социально дезадаптирована, зависима от алкоголя, ранее совершала правонарушения. Совокупность перечисленных факторов свидетельствует о склонности Ф. к совершению противоправных действий. Данный факт является основанием для установления за Ф. активного диспансерного наблюдения на основании
Приказа Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее одного раза в месяц
- не менее одного раза в месяц
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Ф. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (значительные изменения эмоционально-волевой сферы с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от алкоголя, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Ф. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия у Ф. комплекса факторов риска общественно опасного поведения, значимыми среди которых являются выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы со склонностью к реакциям раздражения, гетероагрессивным действиям; асоциальный образ жизни; зависимость от алкоголя, для предупреждения повторных противоправных действий больной необходимо совместное применение биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушений поведения и употребления алкоголя
- нарушений поведения и употребления алкоголя
Нарушения поведения, зависимость от психоактивных веществ являются факторами риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Их наличие служит основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса Ф., у нее имелись выраженные нарушения поведения с агрессией к окружающим, асоциальным образом жизни; она не способна контролировать прием алкоголя, имеет высокую толерантность, сформировавшийся абстинентный синдром. Употребление алкоголя снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной. Эти факторы определяют склонность Ф. к совершению общественно опасных действий, что является основанием для активного диспансерного наблюдения за больной, отмена которого возможна только при их отсутствии.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)