Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 47 — задача № 47
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная П., 47 лет находится в отделении принудительного лечения (ПЛ) специализированного типа. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию П.; наличия связи психического расстройства П. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности П.; выбора эффективных мер предупреждения повторн...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная П., 47 лет находится в отделении принудительного лечения (ПЛ) специализированного типа. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию П.; наличия связи психического расстройства П. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности П.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной П.
Жалобы
Предъявляет жалобы на раздражительность
Анамнез заболевания
С детского возраста у П. наблюдались нарушения поведения - была грубой, агрессивной к окружающим, конфликтовала со сверстниками. В 11 лет консультирована психиатром, устанавливался диагноз «шизофрения, простая форма». П. была переведена в учреждение для детей и подростков с девиантным поведением, где первое время пребывания отмечались «расторможенность поведения, полное безразличие к учебе и трудовым процессам», с демонстративной целью совершала попытки суицида. С 1985г. употребляла в виде внутривенных инъекций препараты опийного ряда. В связи с таким поведением находилась на лечении в психиатрическом стационаре. В дальнейшем П. продолжала проживать и учиться в данном учреждении. В характеризующем материале отмечено, что П. «работоспособная, хорошо владеет счетными операциями, читает художественную литературу, безошибочно переписывала текст. Однако при малейшем подозрении на несправедливость со стороны старших становилась грубой, несдержанной, агрессивной». В дальнейшем многократно лечилась в психиатрическом стационаре в связи с «психопатоподобным поведением, немедикаментозным потреблением лекарственных средств». Причинами госпитализаций являлись «антисоциальные поступки, неоднократные попытки суицида». С 2002 г. П. наблюдалась наркологом по поводу «зависимости от нескольких психоактивных веществ». При очередной госпитализации диагноз П. был изменен на «расстройство личности, декомпенсация», с которым она также многократно лечилась в психиатрической больнице. После выписок вела асоциальный образ жизни, поддерживающее лечение не принимала, находилась «под консультативным наблюдением» у психиатра, от посещения которого отказывалась. В 2009г. П. на приеме в психоневрологическом диспансере требовала «выдать феназепам», оскорбляла врачей, угрожала убийством, порчей имущества заместителю главного врача. При отказе выдать ей требуемый препарат кричала, проявляла агрессию к окружающим, персоналу, с кирпичом в руках бегала по диспансеру, бросила кирпич в машину главного врача. В течение 6 месяцев находилась на лечении в психиатрической больнице. После выписки П. «изредка посещала участкового психиатра, рекомендованное лечение принимала по своему усмотрению». В сентябре 2011г. ее психическое состояние вновь ухудшилось: не спала ночами, была раздражительной, озлобленной, сообщала, что «сорвало голову», «хотела кого-нибудь убить», угрожала ножом вахтеру общежития. Находилась в стационаре, после выписки лечение не принимала, злоупотребляла транквилизаторами. В 2012-2015 гг. трижды привлекалась к уголовной ответственности по ст. ст.167 ч.1, ст.228 ч.1, ст. 158 ч. 2 УК РФ (приобретение и хранение наркотических средств, кражи). Проходила амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы, по заключению которых рекомендовалось признать П. невменяемой и направить на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа, вынесено 3 решения суда о назначении данного вида ПЛ. Однако больная уклонялась от принудительного лечения. 24.11.2015 г. П. пыталась сбыть наркотическое средство-ацетилированный опий, привлечена к уголовной ответственности по ч. 3 ст.30, ч.1 ст. 228 УК РФ (попытка незаконного сбыта наркотического средства), решением суда признана невменяемой, направлена на ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа.
Анамнез жизни
Объективных сведений о психопатологической наследственности, беременности и родах у матери пациентки нет. Родителей не знает, воспитывалась в детском доме, учреждении для детей и подростков с девиантным поведением. В детском возрасте в развитии не отставала. Из-за нарушений школьной дисциплины дублировала 5 класс. Окончила 9 классов общеобразовательной школы и профессиональное училище по специальности «штукатур-маляр». Непродолжительное время (не более 2-х лет) работала маляром, дворником, увольнялась в связи с нарушениями трудовой дисциплины. Неоднократно привлекалась к уголовной ответственности. Более 10 лет нигде не работала, не замужем, проживала в общежитии с сожителем, вела асоциальный образ жизни – употребляла психоактивные вещества, совершала кражи. По месту жительства характеризовалась отрицательно, как «конфликтная, агрессивная».
Объективный статус
Психическое состояние. При поступлении и первое время в отделении была беспокойна, режим соблюдала под контролем медперсонала, периодически озлоблялась на окружающих, нецензурно бранилась, угрожала персоналу, врачам физической расправой. Отказывалась от соблюдения режима и приема лекарств, легко вступала в конфликт с персоналом и больными, грубила, разговаривала на повышенных тонах, была раздражительна. Ночной сон нарушен - вставала, требовала сигареты, оскорбляла мед. персонал, использовала ненормативную лексику, была неопрятна, не следила за своим внешним видом. С демонстративной целью выбила дверь в отделении, протестуя против назначенного лечения. Конфликтовала с больными, навязывала свои правила и манипулировала ими. Бравировала своим поведением. Отказывалась от приема медикаментов - прятала во рту таблетки. Нуждалась в индивидуальном постоянном надзоре ввиду поведенческих нарушений, попыток побега. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось, формально подчиняется режиму, лечение принимает неохотно, в трудовые процессы не включается. Манерна в речи и поведении, дистанции с врачом не соблюдает. Настроение неустойчивое - раздражительна, использует ненормативную лексику, импульсивна, с бравадой рассказывает о своем асоциальном образе жизни. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявляется. Критика к своему состоянию, совершенному правонарушению нарушена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип. Синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип. Синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ
- Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип. Синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ
У П. с детского возраста имели место нарушения эмоциональной сферы с раздражительностью, конфликтностью, отмечалась значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, что в совокупности привело к нарушению школьной успеваемости. На протяжении жизни П. отличалась эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, склонностью к импульсивному поведению с агрессией к окружающим. Аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и нарушающим социальную адаптацию с асоциальным образом жизни – совершением правонарушений, употреблением психоактивных веществ с утратой ситуационного контроля, формированием зависимости. Психическое состояние П. характеризуется эмоциональными нарушениями с повышенной раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, склонностью к импульсивным поступкам, агрессивному поведению.
Данные характеристики имеющейся у П. психической патологии соответствуют критериям диагностики эмоционально неустойчивого расстройства личности (импульсивный тип) и синдрома зависимости от алкоголя 2 степени.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эмоциональная неустойчивость с нарушением контроля поведения
- эмоциональная неустойчивость с нарушением контроля поведения
Наличие расстройства личности, при котором имеется эмоциональная лабильность, выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий является фактором риска противоправного поведения, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии. Актуальность данного фактора для больной П. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Она с детского возраста имела нарушения поведения, склонность к импульсивным действиям, вспышки агрессии, многократно совершала правонарушения, вела асоциальный образ жизни. Ее психическое состояние характеризуется повышенной раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зависимость от психоактивных веществ
- зависимость от психоактивных веществ
Зависимость от психоактивных веществ является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Как следует из анамнеза П., она с подросткового возраста употребляла наркотические средства, не способна контролировать их прием, лечилась наблюдалась наркологом по поводу зависимости от психоактивных веществ. Их употребление снижало контроль над поведением, усиливало социальную дезадаптацию, способствовало совершению правонарушений.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение зависимости от психоактивных веществ
- лечение зависимости от психоактивных веществ
Зависимость от психоактивных веществ является признанным фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Как следует из анамнеза П., она с подросткового возраста употребляла наркотические средства, не способна контролировать их прием, лечилась наблюдалась наркологом по поводу зависимости от психоактивных веществ. Их употребление снижало контроль над поведением, усиливало социальную дезадаптацию, способствовало совершению правонарушений. Лечение зависимости от психоактивных веществ будет способствовать предупреждению противоправного поведения больной П.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коррекция эмоциональной неустойчивости и нарушений поведения
- коррекция эмоциональной неустойчивости и нарушений поведения
Расстройство личности, при котором имеется эмоциональная лабильность, выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий является фактором риска противоправного поведения, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии. Актуальность данного фактора для больной П. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Она с детского возраста имел нарушения поведения, склонность к импульсивным действиям, вспышки агрессии, многократно совершала правонарушения, вела асоциальный образ жизни. Ее психическое состояние характеризуется повышенной раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью. Коррекция эмоциональной неустойчивости и нарушений поведения будет способствовать предупреждению повторного противоправного поведения П.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Больная с хроническим психическим расстройством имела ряд факторов риска общественной опасности (выраженные нарушения поведения, зависимость от психоактивных веществ, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни с многократным совершением противоправных действий), которые в совокупности определяли ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за П. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из описания психического состояния больной П. следует, что у нее имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы: нарушения контроля поведения и проявления эмоций, импульсивность, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. Больная социально дезадаптирована, зависима от психоактивных веществ, ранее совершала правонарушения. Совокупность перечисленных
факторов свидетельствует о склонности П. общественно опасным действиям. Данный факт являлся основанием для установления за П. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже одного раза в месяц
- не реже одного раза в месяц
Из описания психического состояния больной П. следует, что у нее имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы: нарушения контроля поведения и проявления эмоций, импульсивность, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. Больная социально дезадаптирована, зависима от психоактивных веществ, ранее совершала правонарушения.
Совокупность перечисленных факторов свидетельствует о склонности П. общественно опасным действиям. Данный факт являлся основанием для установления за П. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обратиться за содействием в госпитализации в органы полиции
- обратиться за содействием в госпитализации в органы полиции
В соответствии с нормативной правовой базой, в обязанности органов полиции входит: наблюдение за лицами, страдающими психическими расстройствами и представляющими опасность для окружающих, в целях предупреждения совершения ими правонарушений; оказание содействия медицинским работникам в осуществлении назначенной судом госпитализации этих лиц в медицинские организации; обеспечение медицинским работникам безопасных условий для доступа к этим лицам и их осмотра.
Статья 12 Закона «О полиции» N 3-ФЗ от 7 февраля 2011 г.;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Психическое состояние П. характеризуется эмоциональными нарушениями с повышенной раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, склонностью к импульсивным поступкам, агрессивному поведению. Больная зависима от психоактивных веществ, ее критические способности нарушены. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствует о наличии связи психического расстройства П. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя или других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.; часть 2 статьи 97 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия у П. комплекса факторов риска повторного общественно опасного поведения (клинических, личностных и социальных), значимыми среди которых являются выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы, зависимость от психоактивных веществ, асоциальный образ жизни с социальной дезадаптацией, достижение цели принудительного лечения возможно только при комплексном применении биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранением связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц
- сохранением связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц
В соответствии с действующим уголовным законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.
Часть 2 статьи 97, часть 3 статьи 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)