Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 46 — задача № 46

Правильный ответ: Рекуррентного депрессивного расстройства

• Рекуррентного депрессивного расстройства

  Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32.0х депрессивный эпизод легкой степени, или F32.1х средней степени или F32.2 депрессивный эпизод тяжелой степени, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2х). Однако, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании (F30.0) и которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии: в среднем в пятом десятилетии жизни. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев (средняя продолжительность около 6 месяцев), но они имеют тенденцию к более редкому повторению. Хотя выздоровление обычно полное в межприступном периоде, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (данная рубрика используется и для этой категории больных). Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Риск, что у больного с рекуррентным депрессивным эпизодом не будет эпизода с манией, не может быть полностью исключен, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено, как будет указано ниже, путем обозначения типа текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних эпизодов. +
  Включаются: маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами (F33.33); приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние (F33.34); рекуррентные эпизоды депрессивной реакции (F33.0х или F33.1х); рекуррентные эпизоды психогенной депрессии (F33.0х или F33.1х); рекуррентные эпизоды реактивной депрессии (F33.0х или F33.1х); сезонное депрессивное расстройство (F33.0х или F33.1х); рекуррентные эпизоды эндогенной депрессии (F33.2 или F33.З8); рекуррентные эпизоды маниакально-депрессивного психоза (депрессивный тип) (F33.2 или F33.З8); рекуррентные эпизоды витальной депрессии (F33.2 или F33.З8); рекуррентные эпизоды большой депрессии (F33.2 или F33.З8); рекуррентные эпизоды психотической депрессии (F33.2 или F33.З8); рекуррентные эпизоды психогенного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8); рекуррентные эпизоды реактивного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8).
  
  Исключаются: кратковременные рекуррентные депрессивные эпизоды (F38.1х).
  
  Международная классификация болезней 10-пересмотра.
  
  ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00 - F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. Российское общество психиатров (РОП), Москва 1998 г.
  
  (1)

Правильный ответ: депрессивный

• депрессивный

  Типичная депрессия характеризуется классическими проявлениями (депрессивная триада): плохое настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность. Депрессивным состояниям (особенно легким - циклотимическим) присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением интенсивности депрессии в вечернее время, малой выраженностью идеаторной и моторной заторможенности. При тех же маловыраженных депрессиях можно констатировать у больных чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня. Для депрессий характерны также расстройства сна: бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями или отсутствие чувства сна. Депрессиям свойствен и ряд соматических расстройств: больные выглядят постаревшими, у них повышается ломкость ногтей, ускоряется выпадение волос, замедляется пульс, возникают и становятся частыми запоры, нарушается менструальный цикл и часто появляется аменорея, пропадает аппетит (пища - «как трава»), в результате чего больные едят через силу и у них уменьшается масса тела.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 8. Основные психопатологические синдромы. С. 281-315.
  
  (1)

Правильный ответ: Протопопова

• Протопопова

  Известна триада В.П. Протопопова (тахикардия, мидриаз, спастические запоры), другие проявления гиперсимпатикотонии, повышение экскреции кортизола, отмечаемые как при маниакальных состояниях, так и при рекуррентных депрессиях.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: тревожный

• тревожный

  Тревожные депрессии могут быть как ажитированными, так и заторможенными. При тревожно-ажитированных депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации с ускоренной речью, возникает нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. +
  При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значительной степени определяет тревога. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется, идеаторное торможение проявляется тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, появляются чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки депрессии.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 8. Основные психопатологические синдромы. С. 281-315.
  
  (1)

Правильный ответ: антидепрессанта

• антидепрессанта

  На всех этапах терапии рекуррентного депрессивного расстройства препаратами первого выбора являются антидепрессанты или тимоаналептики. Механизм действия антидепрессантов заключается в повышении активности серотонинергической и норадренергической нейропередачи.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: амитриптилин, доксепин, тразодон, миансерин, миртазапин и флувоксамин

• амитриптилин, доксепин, тразодон, миансерин, миртазапин и флувоксамин

  К группе препаратов с отчетливыми седативными свойствами относят амитриптилин, доксепин, тразодон, миансерин, миртазапин и флувоксамин, а к группе препаратов с активирующим действием - ИМАО (моклобемид и пирлиндол), флуоксетин, имипрамин и милнаципран. Остальные антидепрессанты (большинство СИОЗС, а также некоторые препараты с мощным тимоаналептическим действием - кломипрамин, венлафаксин) относятся к препаратам сбалансированного действия, у них сложно выделить какой-либо доминирующий ранний седативный или стимулирующий эффект. Πервичный выбор антидепрессанта часто определяется этой схемой - при выраженной тревоге и суицидальных мыслях назначают препараты с седативными свойствами, а при преобладании в структуре депрессии психомоторной заторможенности - препараты со стимулирующим компонентом действия.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

  При депрессивном эпизоде умеренной тяжести монотерапия антидепрессантами является первой линией выбора. Препаратами первого ряда большей частью считаются СИОЗС, далее следуют миртазапин, СИОЗСН и тетрациклики, бупропион и агомелатин (A1). ТЦА обычно рассматриваются как препараты второго выбора. Что касается ИМАО, то в этом вопросе меньше согласия, но препаратами выбора могут считаться моклобемид и пирлиндол, хотя ИМАО чаще используют при лечении атипичных депрессий и на стадиях резистентности к терапии.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: амбулаторно (в группе лечебно-консультативной помощи)

• амбулаторно (в группе лечебно-консультативной помощи)

  Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства. +
  Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия. +
  Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
  
  Закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», ст. 5, 26, 27.

Правильный ответ: 3-5 лет

• 3-5 лет

  Современные подходы к проведению профилактической терапии рекуррентного депрессивного расстройства предполагают непрерывное длительное (не менее 3-5 лет) применение антидепрессантов в стандартной дозе, оказавшейся эффективной в период купирования депрессивной фазы. При этом показано, что снижение дозы уменьшает эффективность профилактической терапии (Frank E. еt al., 1990).
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: серотониновый синдром

• серотониновый синдром

  Перевозбуждение серотониновых рецепторов может сопровождаться
  тремором, гиперрефлексией, нарушением координации движений, дизартрией, головной болью. Примерно у 30% больных на фоне приема СИОЗС (особенно пароксетина, сертралина) возникают сексуальные расстройства, выражающиеся в ослаблении эрекции, задержке эякуляции, частичной или полной аноргазмии, что часто приводит к отказу от продолжения терапии. Эти нежелательные явления также носят дозозависимый характер, и при их появлении рекомендуют уменьшение дозы препарата. +
  Самое опасное осложнение терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – серотониновый синдром. По данным С.Н. Мосолова и соавт. (1995, 2012), начальные проявления серотонинового синдрома затрагивают главным образом желудочно-кишечную и нервную системы организма. Вначале возникают бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и другие диспепсические явления. Неврологические симптомы включают ЭПС (тремор, дизартрию, неусидчивость, мышечный гипертонус), гиперрефлексию и миоклонические подергивания, которые обычно начинаются со ступней и распространяются по всему телу. Могут возникать двигательные расстройства в виде атаксии (выявляют с помощью проб). Хотя серотонинергические антидепрессанты практически не влияют на
  сердечнососудистую систему и даже способны замедлять сердечный ритм, при развитии серотонинового синдрома часто наблюдают тахикардию и повышение АД. При утяжелении общего состояния у многих больных развивается маниакальноподобное состояние (не путать с возможной инверсией аффекта!) со скачкой идей, ускоренной смазанной речью, нарушением сна, гиперактивностью, а иногда со спутанностью сознания и симптомами дезориентировки. Заключительная стадия серотонинового синдрома очень напоминает картину ЗНС: резко повышается температура тела, появляются профузный пот, маскообразное лицо, его сальность. Смерть наступает от острых сердечно-сосудистых нарушений. Такое злокачественное течение бывает крайне редко (описаны отдельные случаи при сочетании применения СИОЗС и ИМАО), однако характерные желудочно-кишечные и неврологические расстройства достаточно часто встречаются при сочетанной терапии серотонинергическими препаратами, а в комбинации с ИМАО, по некоторым данным, - почти у половины больных.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 29. Психофармакотерапия. С. 1627-1735.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-11

• 2-11

  По разным данным, годовая распространенность депрессий в популяции составляет 2-11%, а распространенность в течение жизни достигает 16,6%. Самые высокие показатели приводят североамериканские исследователи D. Regier и соавт. (1993) и R. Kessler и соавт. (1994, 2007). Европейские данные годовой распространенности составляют 6,9% (Wittchen H.U. et al., 2011).
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)

Правильный ответ: наследственной предрасположенностью

• наследственной предрасположенностью

  Наследственно-генетические факторы играют, по-видимому, основную роль в развитии и особенно при рекуррентном течении депрессивного расстройства (Rabl U. et al., 2012; Rice J.P., 2013). Это становится все более очевидным при рассмотрении всего ряда аффективных расстройств - от однократного эпизода,
  повторяющегося эпизода депрессии, нередкой трансформации рекуррентного течения депрессий в биполярное расстройство с появлением маниакальных либо гипоманиакальных состояний и чередующихся с ними биполярных депрессий.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 11. Заболевания аффективного спектра. С. 633-822.
  
  (1)