Гериатрия - кейс 96 — задача № 96
Мужчина 66 лет обратился в приёмное отделение стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет обратился в приёмное отделение стационара.
Жалобы
На кашель с отхождением незначительного количества кровянистой мокроты (тёмными сгустками), повышение температуры тела максимально до 38,5°С, выраженные боли в правых отделах грудной клетки (передне-нижние отделы, подлопаточная, надлопаточная области), слабость, потливость, умеренную одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
11.08.19 у пациента появились боли в правой подвздошной области. 12.08.19 был прооперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Через неделю, 19.08.19 отметил появление жалоб на боли и дискомфорт в области лопатки справа, в грудном отделе позвоночника, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обратился к терапевту и был направлен к неврологу с диагнозом: Остеохондроз грудного отдела позвоночника, мышечно-тонический синдром. Направлен на МРТ грудного отдела, заключение: Дорсопатия грудного отдела, С-образный сколиоз, грыжа Шморля. +
В дальнейшем боли усилились, распространились на другие отделы правой половины грудной клетки. Кроме того, стало отмечаться повышение температуры тела до 38,5°С, появился непродуктивный кашель, наросла слабость, появилась потливость. +
22.08.19 при рентгенографии органов грудной клетки выявлена нижнедолевая правосторонняя пневмония, в анализе крови от 22.08.19 – лейкоцитоз до 14,4 х 10*9. +
Был госпитализирован в инфекционную клиническую больницу, ушел из больницы 24.08.19 под расписку. Эпикриз не представлен (рекомендовано забрать 26.08.19). +
В тот же вечер впервые отметил появление алой пенистой мокроты и решил обратиться в приемное отделение стационара.
Анамнез жизни
* наследственность не отягощена;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* аллергологический анамнез не отягощён;
* хронические заболевание отрицает;
* профессиональных вредностей не имел.
Объективный статус
Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычного цвета, высыпаний нет. Слизистые оболочки чистые, зев не гиперемирован. Отёков нет. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Дыхание через нос свободное, частота дыхательных движений 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 130/85 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов хорошая. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное, сон не нарушен, оценка своего состояния адекватная.
Результаты обследования
Индекс Geneva
Средняя вероятность
Индекс Wells
Средняя вероятность
Индекс PESI
Низкая ожидаемая смертность (1,7–3,5%)
Индекс sPESI
Ожидаемая смертность 1,0%
Результаты обследования
Компьютерная томография с контрастированием лёгочных артерий
КТ-картина сегментарной тромбэмболии базальной ветви с переходом на заднюю ветвь правой легочной артерии и базальной ветви на бифуркации латеральной и задней ветвей левой легочной артерии. Инфильтративно-воспалительные изменения нижней доли (S10) правого легкого (может соответствовать инфаркт-пневмонии). Паренхиматозный тяж S10 левого легкого. Правосторонний частично осумкованный средний гидроторакс. Следовое количество жидкости в полости перикарда. Косвенные признаки умеренной легочной гипертензии.
Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей
УЗ-признаки претромботического состояния в суральных венах справа (эффект спонтанного контрастирования кровотока).
Определение уровня D-димера в крови
D димер - 2470 мкг/мл (0 – 660 мкг/мл)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: индекса _Geneva_; индекса _Wells_
- индекса _Geneva_
У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1) - индекса _Wells_
У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей; компьютерную томографию с контрастированием лёгочных артерий; определение уровня D-димера в крови
- компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей
Для подтверждения и/или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии следует ориентироваться на результаты компьютерной томографии с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии).
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1) - компьютерную томографию с контрастированием лёгочных артерий
Для подтверждения и/или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии следует ориентироваться на результаты компьютерной томографии с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии).
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1) - определение уровня D-димера в крови
Для подтверждения и/или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии следует ориентироваться на результаты компьютерной томографии с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии).
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоэмболия ветвей легочной артерии (базальной ветви с переходом на заднюю ветвь правой легочной артерии и базальной ветви на бифуркации латеральной и задней ветвей левой легочной артерии) из неуточнённого источника.
Инфарктная пневмония в S10 справа
- тромбоэмболия ветвей легочной артерии (базальной ветви с переходом на заднюю ветвь правой легочной артерии и базальной ветви на бифуркации латеральной и задней ветвей левой легочной артерии) из неуточнённого источника.
Инфарктная пневмония в S10 справаУ больных с низкой или средней вероятностью тромбоэмболии лёгочной артерии по клиническим данным и повышенным уровнем D-димера выявление тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий при выполнении компьютерной спиральной томографии с контрастированием легочных артерий является несомненным основанием для подтверждения данного диагноза.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смерти больного в ближайшие 30 суток (индекс _PESI_)
- смерти больного в ближайшие 30 суток (индекс _PESI_)
Целью лечения служит предотвращение смерти больного в острой стадии, профилактика хронической постэмболической легочной гипертензии и рецидива тромбоэмболии лёгочной артерии. Для выбора оптимального подхода к лечению необходимо в первую очередь оценить риск смерти больного. У гемодинамически стабильных больных вероятность смерти при тромбоэмболии лёгочной артерии выше при наличии ряда сопутствующих заболеваний, а также более тяжелых клинических проявлениях. Для оценки этих факторов рекомендуется использовать индекс PESI.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Сумма баллов по шкале PESI – 76. +
Класс II (66—85 баллов) – низкая ожидаемая смертность (1,7—3,5%).
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкого
- низкого
Согласно классификация ТЭЛА с учетом риска смерти во время госпитализации/в ближайшие 30 суток, учитывая класс по индексу PESI, нормальный уровень сердечных биомаркеров и отсутствие признаков дисфункции правого желудочка при его визуализации данный больной должен быть отнесен к группе низкого риска
Таблица 10. Классификация ТЭЛА с учетом риска смерти во время госпитализации/в ближайшие 30 суток.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтная терапия
- антикоагулянтная терапия
Учитывая низкий риск неблагоприятного течения заболевания, с целью патогенетического лечения тромбоэмболии лёгочной артерии пациенту показана антикоагулянтная терапия. Лечение с использованием антикоагулянтов является базовым и показано всем больным с любым вариантом тромбоэмболии лёгочной артерии. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на тромбоэмболии лёгочной артерии, не дожидаясь верификации диагноза.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парентерального введения лечебных доз низкомолекулярного гепарина
- парентерального введения лечебных доз низкомолекулярного гепарина
Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на тромбоэмболии лёгочной артерии, не дожидаясь верификации диагноза. Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса натрия.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Раздел 1.4. Лечебная тактика при ТГВ. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки)
- апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки)
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Раздел 1.4. Лечебная тактика при ТГВ. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 дней
- 5 дней
Для длительного лечения возможен переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на антагонисты витамина К при целевом МНО 2,0—3,0. При этом длительность совместного применения антагонистов витамина К и парентеральных антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 суток. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено, когда при двух последовательных определениях с интервалом 1 сутки МНО будет находиться как минимум на нижней границе терапевтического диапазона (не менее 2,0).
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Раздел 1.4. Лечебная тактика при ТГВ. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 3 месяцев
- не менее 3 месяцев
Учитывая, что у данного пациента это вероятнее всего первый эпизод тромбоэмболии лёгочной артерии, сопряженный с обратимым фактором риска (операция) длительность терапии антикоагулянтами должна быть не менее 3 месяцев.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Раздел 1.4. Лечебная тактика при ТГВ. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дабигатрана этексилат
- дабигатрана этексилат
Дабигатран выводится в неизмененном виде, преимущественно почками – 85%. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина – менее 30 мл/мин) значения площади под кривой «концентрация-время» дабигатрана этексилата и периода полувыведения возрастали соответственно в 6 и 2 раза, по сравнению с аналогичными показателями у лиц без нарушений функции почек. Учитывая существенное повышение риска кровотечений дабигатрана этексилат противопоказан у данной категории больных.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)