Гериатрия - кейс 95 — задача № 95

Правильные ответы: трансторакальное эхокардиографическое исследование; регистрация ЭКГ в 12 отведениях; суточное мониторирование ЭКГ

• трансторакальное эхокардиографическое исследование

  Пациентам с НЖТ для оценки размеров и функции предсердий и желудочков, а также насосной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

  Основным диагностическим исследованием, применяемым при обследовании и лечении пациентов с НЖТ, является ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.
  
  (1)
  
  Выполнение ЭКГ (расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам при прохождении обследования на предмет выявления желудочковых аритмий (ЖА).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ

  Пациентам, у которых анамнез или физикальные данные позволяют предположить НЖТ, для подтверждения ее наличия рекомендуется использовать регистрацию электрокардиограммы ЭКГ и/или какой-либо другой метод регистрации электрокардиосигнала (суточное или многосуточное холтеровское мониторирование сердечного ритма, носимый или имплантируемый «регистратор событий» и др.)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: тиреоидных гормонов; трансаминаз (АЛТ, АСТ); креатинина

• тиреоидных гормонов

  Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у всех пациентов с НЖТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• трансаминаз (АЛТ, АСТ)

  Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• креатинина

  Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта для исключения хронической болезни почек
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трепетанием предсердий

• трепетанием предсердий

  Для ТП характерными ЭКГ-критериями являются:
  
  Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250–350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF).
  
  (2)

Правильный ответ: пароксизмальное

• пароксизмальное

  Пароксизмальное — самостоятельно купирующееся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: полной блокаде левой ножки п. Гиса с преимущественным поражением передней её ветви

• полной блокаде левой ножки п. Гиса с преимущественным поражением передней её ветви

  ЭКГ-признаки бифасцикулярной блокады - полной блокадой левой ножки п. Гиса с преимущественным поражением передней её ветви:
  
  * Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.
  
  * Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.
  
  * Отсутсвие зубца q в отведениях V5, V6.
  
  * Наличие в V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной.
  
  * Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов T.
  
  * Резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°). SIII>SII>rII, AVR≥0.
  
  Функциональная диагностика: национальное руководство .под ред. Н.Ф. Берестень, В.А. Сандрикова, С.И. Федоровой. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. – 784с. Глава 2. Клиническая электрокардиология. 2.1.5. Изменения электрокардиограммы при нарушениях проводимости. Стр. 97.
  
  (1)

Правильный ответ: осложнением заболевания сердца

• осложнением заболевания сердца

  В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным. Наряду с этим существует ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца. К ним относятся:
  Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов [8].
  
  Артериальная гипертензия (АГ); повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений.
  
  Ишемическая болезнь сердца (ИБС); выявляется у 20% пациентов с ФП [9,10]. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий.
  Клинически выраженная сердечная недостаточность II–IV функционального класса по NYHA [9,10]. ФП встречается у 30–40% пациентов с сердечной недостаточностью III–IV ФК. При этом возможно как развитие ФП на фоне уже существующей сердечной недостаточности (из-за увеличения давления в предсердиях и перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов сердца и хронической активации нейрогуморальных систем), так и обратный механизм (тахиаритмическая кардиомиопатия или декомпенсация сердечной недостаточности вследствие ФП).
  
  Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко [9,10], однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии.
  
  Возраст. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет. Возраст также является одним из ключевых факторов при стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений.
  Избыточная масса тела и ожирение; наблюдается у 25% пациентов с ФП [10]. Согласно последним исследованиям, существует прямая корреляционная связь между толщиной и объемом эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) и риском развития ФП. Возможные патофизологические механизмы включают воспалительное влияние ЭЖТ на миокард предсердий [11,12].
  
  Сахарный диабет отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий.
  
  Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС), особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной системы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Стенокардия напряжения стабильная

• Стенокардия напряжения стабильная

  Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
  
  боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
  
  вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
  
  вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
  
  (2)
  
  Функциональный класс II: Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения.
  
  (3)

Правильный ответ: CHA2DS2-VASc

• CHA2DS2-VASc

  Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA2DS2-VASc.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амиодарон

• амиодарон

  Экстренная наружная электрическая кардиоверсия рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики. Для планового восстановления ритма у пациентов с ФП рекомендуется применение медикаментозной или наружной электрической кардиоверсии. Плановая наружная электрическая кардиоверсия с целью купирования аритмии рекомендуется при неэффективности ААП, противопоказании к их применению. Лекарственные препараты, применяющиеся для восстановления синусового ритма, позволяют не только купировать ФП, но и предотвратить ранние рецидивы аритмии. В/в введение амиодарона рекомендовано для купирования ФП у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата, и может быть использован в том числе у пациентов с ФП и структурным поражением сердца, включая тяжелую хроническую СН с низкой ФВ ЛЖ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: обязательным

• обязательным

  Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: катетерной аблации кава-трикуспидального перешейка

• катетерной аблации кава-трикуспидального перешейка

  Катетрная аблация каватрикуспидального истмуса с интраоперационным достижением двунаправленного блока проведения в нём при лечении типичного ТП рекомендуется пациентам с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: обязательной

• обязательной

  Пациентам с постоянной ФП и симптомной брадикардией рекомендуется постоянная стимуляция.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
  
  (1)