Гериатрия - кейс 218 — задача № 218
Женщина 78 лет направлена на консультацию к гериатру врачом общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 78 лет направлена на консультацию к гериатру врачом общей практики.
Жалобы
на
* боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся при движениях и иррадиирущие в правую нижнюю конечность,
* головокружение,
* шаткость при ходьбе, страх падений,
* снижение памяти,
* общую слабость.
Анамнез заболевания
После падения с кровати в 2016 г отметила появление болей в грудном и поясничном отделах спины, не обследовалась. Снижение роста четко не описывает в течение жизни. Последнее ухудшение в течение месяца, когда отметила нарастание болевого синдрома в нижней части спины. Последние две недели требуется небольшая помощь в выполнении бытовых дел. Применяет местные формы НПВП по требованию, периодически мелоксикам 15 мг, однако болевой синдром в спине сохраняется.
Анамнез жизни
Больная в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью (с максимальными цифрами АД=180/100 мм рт. ст.; чувствует себя хорошо с АД=120/70-140/80 мм рт. ст.). Острые сосудистые события в анамнезе отрицает. 3 месяца назад проходила стационарное лечение по поводу цереброваскулярной болезни, синдрома вертебро-базиллярной системы. В анамнезе стенокардия напряжения III ФК, язвенная болезнь желудка, распространенный остеохондроз позвоночника, полиостеоартроз. Принимает мемантин 10 мг утром, бетагистин 24 мг × 2 р/д, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, бисопролол, аторвастатин. Менопауза в 39 лет. Отмечает снижение веса на 10 кг за год в связи с соблюдением диеты и уменьшением количества потребляемой пищи. Отмечает проблемы с жеванием, запоры до 2 суток. Пьет около 1 литра в сутки. Иногда требуется посторонняя помощь в прогулках и передвижении по городу в связи со страхом падений. Пользуется очками. Отмечает снижение памяти на текущие события. Проживает с сыном. Имеет среднее образование. Аллергические реакции: отрицает. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 149 см, вес – 61 кг. ИМТ – 27.48 кг/м2. Телослосложение: правильное, гиперстеничное. Кожные покровы и слизистые: чистые, бледной окраски. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, смещаемая, безболезненная, мягкоэластической консистенции, однородная. Периферические отеки – нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул – запоры. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Кифосколиотическая деформация грудного отдела позвоночника, сглажен поясничный лордоз.
Шкала «Возраст не помеха» – 4 балла. Скорость ходьбы 0,625 м/сек. Тест «встань и иди» – 22 сек. Мини-Ког 1/5 баллов. Индекс активности в повседневной жизни (Бартел) – 95. Краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов. Краткая гериатрическая шкала оценки депрессии – 4 балла. Шкала оценки питания – 13 баллов. Риск падение по шкале Морзе – 50 баллов.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции
Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Повышена рентгенопрозрачность костной ткани. Высота тела позвонка TVII (стрелка) неравномерно снижена по типу передней клиновидной деформации до 20 мм, при максимальной высоте позвонка до 27 мм. Сужены щели межпозвонковых дисков.
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия
*Заключение:* Т-критерий в шейке бедра: -3.4 SD.
Остеосцинтиграфия
Заключение: распределение радиофармпрепарата равномерное, очагов повышенной фиксации препарата нет
Результаты лабораторных методов обследования
Общеклинический анализ крови
Гемоглобин 139 г/л (N 120-140)
Эритроциты 4,56 (N 3,9-4,7)
ЦП 0,92 (N 0,85-1,05)
Лейкоциты 4.0 (N 4,0-9,0)
Тромбоциты 251 9 N 180-320)
СОЭ 32 (N 0-30)
25(ОН) - витамина D
Витамин 25(ОН)D – 11 нг/мл (N >30 нг/мл)
Общий кальций
Кальций общий 2,45 ммоль/л (N 2,15-2,55)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный, сенильный) тяжелого течения, осложненный компрессионным переломом тела позвонка TVII. Дефицит витамина Д
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции; двухэнергетическая рентгеновская денситометрия
- рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции
Клинический диагноз компрессионного перелома подтверждается данными рентгенографии. Пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, больным с длительно некомпенсированным сахарным диабетом 2 типа или на инсулинотерапии, а также c диагностированными переломами другой локализации рекомендовано проведение стандартного рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1) - двухэнергетическая рентгеновская денситометрия
Денситометрия бедра и позвоночника может быть использована для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровня 25(ОН) - витамина D; общеклинического анализа крови; уровня общего кальция
- уровня 25(ОН) - витамина D
Пациентам со старческой астенией, установленной в результате комплексной гериатрической оценки, и наличием остеопороза рекомендовано исследование уровня 25(ОН) - витамина D.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1) - общеклинического анализа крови
Лабораторные методы исследований (клинический, биохимический анализы крови как обязательные и другие исследования по показаниям Табл.4) рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1) - уровня общего кальция
Лабораторные методы исследований (клинический, биохимический анализы крови как обязательные и другие исследования по показаниям Табл.4) рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный, сенильный) тяжелого течения, осложненный компрессионным переломом тела позвонка TVII. Дефицит витамина Д
- Остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный, сенильный) тяжелого течения, осложненный компрессионным переломом тела позвонка TVII. Дефицит витамина Д
Выявление компрессионного перелома тела позвонка при рентгенологическом исследовании грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L5) в боковой проекции является показанием к медикаментозному лечению остеопороза. Компрессионный перелом тела позвонка – это снижение высоты тела позвонка (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделах на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Денситометрия бедра и позвоночника может быть использована для подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года.
(2)
Уровни 25(ОН)D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) признаются свидетельством наличия дефицита витамина D.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дефицит витамина D. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: старческая астения
- старческая астения
Развитие старческой астении сопровождается снижением физической и функциональной активности, приводит к более быстрой потере автономности пожилого человека.
Старческая астения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов
- краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов
7 и менее баллов по краткой батарее тестов физической активности свидетельствует о наличии старческой астении
Старческая астения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. Приложение Б, Г3.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колекальциферола
- колекальциферола
При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дефицит витамина D. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь
- 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь
При дефиците витамина Д (25(OH)D менее 20 нг/мл) рекомендованная схема лечения: 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дефицит витамина D. 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терипаратид
- терипаратид
Терипаратид рекомендован для предупреждения низкотравматических переломов и прибавки МПК у женщин в постменопаузе с переломами тел позвонков в анамнезе, Ввиду анаболического эффекта терипаратида дополнительно рекомендуется его использовать у пациентов с тяжелым остеопорозом, с уже имеющимися переломами тел позвонков в анамнезе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие 2 и более низкотравматических переломов за время лечения
- развитие 2 и более низкотравматических переломов за время лечения
При неэффективности проводимой терапии остеопороза: развитие 2 и более низкотравматических переломов за время лечения; потеря МПК 4% в бедре и 5% в позвонках за два последовательных измерения; нет снижения маркеров костного разрушения хотя бы на 30% при терапии антирезорбтивными препаратами или повышения на 30% при анаболической терапии в сочетании с потерей МПК) рекомендуется переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета и смена терапии остеопороза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 800-1000 мг
- 800-1000 мг
Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D (минимум 800 МЕ в сутки), так как доказанная эффективность по результатам РКИ была продемонстрирована именно в такой комбинации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дефицит витамина D. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: паратиреоидного гормона
- паратиреоидного гормона
Повышение паратгормона в рамках первичного гиперпаратиреоза является противопоказанием для назначения терипаратида.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебная физическая культура
- лечебная физическая культура
Упражнения, направленные на увеличение мышечной массы и улучшение равновесия, благоприятны для предупреждения падений и профилактики новых переломов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)