Гериатрия - кейс 217 — задача № 217
Женщина 69 лет обратилась на прием к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась на прием к врачу-терапевту.
Жалобы
- на жгучую интенсивную боль в левой руке, не связанную с дыханием или движениями левой руки, появившуюся сегодня около 30 минут назад, после выхода на холодный воздух;
- на одышку при ранее переносимой физической нагрузке;
- на слабость.
Анамнез заболевания
Длительно страдает артериальной гипертензией с максимальными цифрами АД до 200/100 мм рт. ст., на фоне терапии цифры артериального давления в пределах 130-140/80-90 мм рт. ст. Несколько лет беспокоят эпизодические боли в области сердца, возникающие при физической и эмоциональной нагрузке. Пациентка находится под наблюдением участкового терапевта по месту жительства, со слов пациентки, предписанную терапию принимает постоянно. Инфаркт миокарда, ОНМК в анамнезе отрицает.
Анамнез жизни
Эпид. анамнез: с инфекционными и лихорадящими больными не контактировала, туберкулез, ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты отрицает. +
Профессиональные вредности: отрицает (работает сторожем в школе). +
Перенесённые заболевания, операции: удаление полипа толстой кишки 15 лет назад; миомэктомия в возрасте 43 лет. +
Семейный анамнез: мать умерла от ОНМК, отец страдал артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. +
Аллергоанамнез: не отягощен. +
Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние пациентки тяжелое. Эмоциональный фон резко снижен: пациентка беспокойна, тревожна, плачет. +
Рост 160 см, вес 105 кг, индекс массы тела 41,02 кг/м2. +
Кожные покровы бледные, влажные. Видимые слизистые оболочки бледные, высыпаний нет. Периферических отеков нет. +
При пальпации по паравертебральным линиям болезненности не определяется. Пальпация грудной клетки безболезненна. Движения в левой руке сохранены в полном объеме во всех суставах. Пальпация не вызывает болезненных ощущений. +
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы ниже середины лопатки с обеих сторон. Сатурация 92%. +
Тоны сердца приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 115 в мин. Артериальное давление 125/75 мм рт. ст. +
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиография
- электрокардиография
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на острый коронарный синдром.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
- Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
У пациента с отягощенным коронарным анамнезом имеется симптоматика, подозрительная в отношении ОКС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вызов бригады скорой медицинской помощи
- вызов бригады скорой медицинской помощи
В связи с отсутствием возможности регистрации ЭКГ у больного с клиническими подозрениями на ОКС единственной верной тактикой врача терапевта участкового будет вызов бригады СМП с целью уточнения диагноза и экстренной госпитализации в сосудистый центр, т.к. любое подозрение на ИМпST является показанием для экстренной госпитализации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Диагноз ОКС клинический, и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОКСпST или ОКСбпST) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тропонина Т или I
- тропонина Т или I
У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
- ИБС: Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
У больной с ФР ССЗ имеется типичная картина ангинозного приступа, типичные изменения ЭКГ в виде подъема ST, а также кратное повышение уровня тропонинов, что позволяет установить диагноз ОИМ
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой сердечной недостаточности Killip III
- острой сердечной недостаточности Killip III
Развитие ОСН у пациентов с ИМпST ухудшает краткосрочный и долгосрочный прогноз. Классификация Killip используется у пациентов с ИМпST для оценки тяжести ОСН и оценки краткосрочного прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
III класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лёгочных полей, в сочетании с "ритмом галопа"; возникает у 10-15% больных, смертность составляет 25-30%.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренного чрескожного коронарного вмешательства
- экстренного чрескожного коронарного вмешательства
Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов <12 часов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Для снижения риска смерти рекомендуется выполнение первичного ЧКВ как предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фуросемида
- фуросемида
У пациентов с ИМпST и ОСН с признаками задержки жидкости рекомендуется в/в введение «петлевых» диуретиков. Используют в/в болюсное введение фуросемида.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитроглицерин
- нитроглицерин
У пациентов с ИМпST и ОСН с признаками застоя жидкости в малом круге кровообращения и систолическим АД 110 мм рт. ст. и выше, и, особенно, при высоких цифрах АД, для уменьшения выраженности симптомов ОСН рекомендуется рассмотреть возможность в/в инфузии вазодилататоров
У пациентов с отеком легких при повышенном АД нитроглицерин является препаратом первого ряда. При исходных значениях систолического АД ˂ 90 мм рт. ст. или признаках гипоперфузии, а также поражении правого желудочка, введение нитроглицерина противопоказано.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Рутинное назначение опиоидных препаратов при развитии ОСН у пациента с ИМпST не рекомендуется за исключением пациентов с тяжелым болевым синдромом или возбуждением.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефракционированного гепарина
- нефракционированного гепарина
Для снижения риска ишемических событий рекомендуется начинать парентеральное введение антикоагулянтов после подтверждения диагноза ИМпST у пациентов, не имеющих противопоказаний. При выборе препарата следует учитывать риск возможных ишемических осложнений и кровотечений, а также профиль эффективности и безопасности конкретного антикоагулянта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
При проведении ЧКВ у пациента с ИМпST рекомендуется внутривенное болюсное введение гепарина натрия в дозе 70–100 МЕ/кг
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуется поддерживать уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и при этом добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзетимиб
- эзетимиб
Для дополнительного снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с ИМпST в период госпитализации рекомендуется рассмотреть начало комбинированного лечения ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы в высокой дозе и эзетимибом (вне зависимости от исходного уровня ХС и его фракций и предшествующей терапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)