Гериатрия - кейс 219 — задача № 219

На приеме врача-гериатра мужчина 92 лет с внучкой.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме врача-гериатра мужчина 92 лет с внучкой.

Жалобы

на

* нарастание общей слабости и постепенной потерей веса на 10 кг за последние 2 года,

* при активном расспросе эпизоды затруднения дыхания на вдохе, которые усиливаются после приема пищи,

* кашель вовремя и после приема пищи,

* обильное слюноотделение.

Анамнез заболевания

В возрасте 84 лет после ингаляции антисептика гексэтидина у пациента развился ангионевротический отек, осложнившийся развитием стеноза гортани 3 степени, пареза гортани, острого флегмонозного ларингита, нозокомиальной пневмонии, в связи с чем пациенту была выполнена трахеостомия, проводилась ИВЛ. Пациент был деканюлирован через месяц, через 2 месяца - выписан домой.

В течение последних нескольких лет отметил появление и постепенное усиление кашля, затруднение дыхания после приема пищи, обильное слюноотделение, снижение аппетита, потерю веса, стал испытывать трудности при передвижении, стал неустойчив, перестал один выходить из дома. За последний год несколько раз падал дома. Переломов не было.

Анамнез жизни

* Длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 160/100 мм рт. ст., адаптирован к АД 130/70 мм рт. ст.

* Сахарный диабет 2 типа более 10 лет, на диете.

* Постоянно принимает: бисопролол 5 мг, амлодипин 5 мг, винпоцетин 2 таблетки вечером, препарат сенны, тамсулозин, курсами - цитиколин.

* В 30 лет - резекция полипа прямой кишки. Колоноскопия со слов пациента проводилась около 10-ти лет назад - клинически значимой патологии не выявлено.

* В 70 лет - резекция аденомы простаты.

* По образованию – инженер. Научный сотрудник.

* Проживает с женой. Есть помощница по дому.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 182 см (рост снизился на 5 см по сравнению с ростом в молодом возрасте), вес 68 кг, индекс массы тела 20,5 кг/м².

Выраженный грудной кифоз. Тургор кожи снижен. Подкожный жировой слой развит недостаточно, Мышечная сила симметрично снижена. Слизистые розовые. Язык суховат. Не менее 2/3 зубов сохранены.

Дыхание с жестким оттенком, ЧДД 17 в 1 мин., проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76 в мин, АД сидя 100/60 мм рт. ст.

Живот мягкий, пальпируются поддутые петли кишечника. Стул 1 раз в 2 дня - на фоне приема слабительного.

Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты комплексной гериатрической оценки:

* Шкала Лоутона 3/8 баллов.

* Скорость ходьбы 0,6 м/с. Ходит по дому без трости, при ходьбе неустойчив.

* Краткая батарея тестов физического функционирования 5 баллов.

* Гериатрическая шкала депрессии - 5/15 баллов.

* Монреальская шкала оценки когнитивных функций 28 из 30 баллов (в задание на запоминание 2 слова из 5 вспомнил с подсказками).

* Тест рисования часов 9 из 10 баллов.