Токсикология - кейс 22 — задача № 22
Пациент 36 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение токсикологической реанимации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 36 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение токсикологической реанимации.
Жалобы
На жжение в области лица, в полости носа, слезотечение, светобоязнь, першение в горле, чувство сдавления и сжатия за грудиной, кашель.
Анамнез заболевания
Пострадавший работает в клининговой компании. Для проведения уборки готовил чистящий раствор. Со слов пострадавшего: находясь в подсобном помещении, смешал несколько чистящих средств в одной ёмкости (хлорсодержащее чистящее средство и кислотное моющее средство), обратил внимание на выделение газа жёлто-зелёного цвета, ощутил чувство жжения в полости носа и резь в глазах. В помещении находился около 5 минут. Покинув помещение, вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы на жжение в области лица, в полости носа, слезотечение, светобоязнь, першение в горле, болезненность в груди при попытке сделать глубокий вдох, кашель мокротой розового цвета. Кожа лица гиперемирована. Температура тела 37,1°С. Тонус мышц не изменён, реакция зрачков на свет нормальная. Дыхание аритмичное с частотой 18-24×мин-1, жёсткое, выслушиваются сухие хрипы, SaO2 – 94%. Артериальное давление 170 и 90 мм рт.ст., пульс – 80×мин-1, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл физиологического раствора, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску
Анамнез жизни
* Вредные привычки, хронические заболевания отрицает.
* Аллергологический анамнез не отягощён.
* Проходит профилактические медицинские осмотры каждые полгода. Последнее прохождение диспансеризации было три месяца назад.
* Профессионально работает в клининговой компании.
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – ясное. Зрачки D=S, реакция зрачков на свет не изменена, тонус мышц нормальный, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы бледные, сухие, тёплые на ощупь. Кожа лица гиперемирована.
* Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, частота сердечных сокращений – 64×мин-1, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140 и 70 мм рт.ст.
* Дыхательная система: Дыхание аритмичное, жёсткое, с частотой 22×мин-1, выслушиваются влажные хрипы над всей поверхностью лёгких, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 95%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык сухой, не обложен, перитониальные симптомы отсутствуют, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез по мочевому катетеру, получено 200 мл мочи светло-жёлтого цвета.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой проекции отмечают размытие и увеличение корней лёгких и центральных сосудов, усиление легочного рисунка за счёт сосудистого компонента, появление очагов консолидации легочной ткани.
*Заключение:* Рентгенологические признаки острой воспалительной реакции в тканях лёгких.
Электрокардиографическое исследование
Синусовая брадикардия (56×мин-1). Вольтаж нормальный. PQ-0,18; QRS – 0,06; QRS не деформирован, QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Результаты обследования
Фибробронхоскопия
В условиях отделения реанимации, под местной анестезией (_sol. Lidocaini 2%_ 10,0), аппарат заведен трансназально через левый носовой ход. Слизистая носоглотки гиперемирована, отечная. Гортань свободно проходима. Просвет сохранен. Слизистая гортани очагово гиперемирована, отечная. Хрящи обычной формы, подвижные. Надгортанник обычной формы, не изменен. Преддверные складки умеренно отечные, гиперемированы. Голосовые складки подвижные, симметричные, полностью смыкаются/размыкаются при дыхании. Голосовая щель проходима. Подскладочное пространство свободное, просвет сохранен. Трахея проходима, просвет не изменен. Хрящевой рисунок прослеживается на всем протяжении. Слизистая трахеи бледно-розовая, гиперемирована. Карина острая, симметричная. В просвете и на стенках бронхов умеренное количество вязкого полупрозрачного слизистого секрета. Слизистая бронхов отечная, очагово гиперемирована. Контактной и спонтанной кровоточивости не отмечается.
*Заключение*: Ингаляционная травма II степени.
Результаты обследования
Исследование газового состава артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37,2℃):
| Показатель | Значение | Норма |
| pH | 7,33 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 89 мм рт.ст. | 98-110 мм рт.ст. |
| pCO2 | 49 мм рт.ст. | 35-45 мм рт.ст. |
| HCO3- | 24 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | минус 1,8 мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л |
| SO2 | 95% | 98-100% |
Результаты обследования
Индекс оксигенации
ИО = РаО2 / FiO2 = 89 / 0,3 = 296
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Токсическое действие газообразного хлора
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки
- рентгенография органов грудной клетки
У пациента выявлены изменения со стороны дыхательной системы (тахипноэ, влажные хрипы, снижение сатурации). Для определения причины нарушений со стороны дыхательной системы пациенту необходимо выполнить рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибробронхоскопию
- фибробронхоскопию
Объективную информацию о выраженности ингаляционной травмы получают с помощью ларинго- и фибробронхоскопии. Первая выявляет гиперемию и отёк слизистой оболочки рта, глотки, гортани, определяет наличие копоти. Фибробронхоскопия - наиболее простой и достаточно надёжный объективный метод диагностики глубины и протяжённости поражения дыхательных путей. Её необходимо выполнять всем больным с подозрением на ингаляционную травму непосредственно при поступлении в стационар.
Савельев, В. С. Клиническая хирургия. В 3 т. Том 1 : национальное руководство / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 864 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0674-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать газовый состав артериальной крови
- исследовать газовый состав артериальной крови
У пациента при проведении осмотра и рентгенографического исследования выявлены нарушения со стороны дыхательной системы. Для оценки оксигенации крови пациенту необходимо исследовать газовый состав артериальной крови
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Федеральные клинические рекомендации. Отравление наркотиками и психодислептиками, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекс оксигенации
- индекс оксигенации
Для лабораторной оценки степени нарушения оксигенации артериальной крови определяют индекс оксигенации. Индекс оксигенации (ИО) – это отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2). ИО = РаО2/ FiO2
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Токсическое действие газообразного хлора
- Токсическое действие газообразного хлора
Из анамнеза известно, что пациент смешал хлорсодержащее и кислотное моющее средства. Известно, что при смешивании таких средств, происходит химическая реакция, сопровождающаяся выделением газообразного хлора. У пациента выявлены признаки интоксикации хлором: гиперемия кожи лица, влажные мелкопузырчатые хрипы над всей поверхностью лёгких, патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Данные признаки свидетельствуют о нарушении структуры и функции дыхательной системы.
Код по МКБ-10 Токсическое действие других газов, дымов и паров газообразного хлора
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формированием коагуляционного некроза
- формированием коагуляционного некроза
Будучи гидрофильным газом, хлор взаимодействует с жидкостью слизистых оболочек ВДП, что приводит к образованию хлорноватистой и соляной кислот. Образовавшиеся кислоты, приводят к локальным изменениям рH, и формированию коагуляционного некроза, что проявляется как локальный химический ожог
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инициацией свободно-радикальных реакций
- инициацией свободно-радикальных реакций
Хлор, поступивший в толщу аэрогематического барьера, может выступить в качестве свободного радикала и способен стимулировать образование гипогалоидов и других свободных радикалов. Таким образом, как молекула хлора, так и хлорноватистая кислота непосредственно стимулируют воспалительную реакцию в тканях легких, что приводит к нарушению целостности аэрогематического барьера и выходу жидкой части плазмы крови в альвеолярное пространство и манифестации отёка
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой дыхательной недостаточностью
- острой дыхательной недостаточностью
Из анамнеза известно, что пациент подвергся ингаляционной интоксикации. Выявлены признаки характерные для острой дыхательной недостаточности: тахипноэ, влажные хрипы в лёгких, снижение индекса оксигенации, изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Таким образом, тяжесть состояния пациента обусловлена острой дыхательной недостаточностью
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химический отёк лёгких
- химический отёк лёгких
Хлор, поступая ингаляционно, приводит нарушению целостности компонентов аэрогематического барьера, что способствует проникновению жидкой части плазмы крови в интерстициальное. Прорыв жидкости в альвеолярное пространство свидетельствует о манифестации химического отёка лёгких. Таким образом, наиболее грозным осложнением в периоде основных проявлений интоксикации хлором следует рассматривать химический отёк лёгких
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гидрокарбоната натрия раствором 4%
- гидрокарбоната натрия раствором 4%
Для купирования местного раздражающего действия хлора рекомендовано обильное промывание слизистых оболочек глаз 4% раствором гидрокарбоната натрия
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этанола
- этанола
Пеногашение осуществляют ингаляцией паров этилового спирта с увлажнённым кислородом. Данный метод позволяет переводить отёчный экссудат из пенистого состояния в жидкое, что улучшает проходимость дыхательных путей
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: искусственной вентиляции лёгких
- искусственной вентиляции лёгких
Респираторная поддержка – важный манёвр «выигрыша времени» для лечения пострадавших, подвергшихся воздействию пульмонотоксикантов. Инвазивную механическую вентиляцию осуществляет анестезиолог-реаниматолог или токсиколог после интубации трахеи. Проведение вентиляции в представленном режиме признано эффективным по критерию снижения летальности и требуемого времени проведения респираторной терапии
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)