Диетология - кейс 171 — задача № 171

Правильные ответы: моча на органические кислоты; тандемная масс-спектрометрия; биохимический анализ крови; коагулограмма; КЩС

• моча на органические кислоты

  {nbsp}
  1. Патогномоничным признаком НТ1 является высокий уровень сукцинилацетона в моче и плазме крови (норма 0-2 мМоль/Моль креатинина)(является приоритетным в диагностике НТ1).; однако небольшое повышение сукцинилацетона в крови и моче может быть при обратимой ингибиции фермента, например белковом перекорме, приводящем к функциональной недостаточности FAH, кормлении неразведенным козьим молоком. При переводе на безбелковую диету и проведении детоксикационной терапии уровень сукцинилацетона значимо падает, и достигает нормы в течение суток при проведении специфической терапии нитизиноном. Исследование сукцинилацетона необходимо проводить до начала детоксикационной терапии, переливания плазмы и других компонентов крови.
  
  {nbsp}
  2. Повышенное содержание ароматических аминокислот (тирозина, метионина, пролина, фенилаланина и др.) в сыворотке крови, определяемых методом тандемной масс-спектрометрии. Высокий уровень метионина приводит к появлению «капустного» запаха, который не так специфичен, как описывалось ранее, и скорее отражает печеночно-клеточную недостаточность. Уровень тирозина выше 200 мкМоль/л и повышение его предшественника фенилаланина при тирозинемии определяются лишь у детей с нормальным трофологическим статусом. У истощенных детей с длительным анамнезом и клиникой белково-энергетической недостаточности тирозин и фенилаланин может быть в норме и даже ниже нормы
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел лабораторная диагностика, стр.6-8
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год
  
  (1)

• тандемная масс-спектрометрия

  {nbsp}
  1. Патогномоничным признаком НТ1 является высокий уровень сукцинилацетона в моче и плазме крови (норма 0-2 мМоль/Моль креатинина)(является приоритетным в диагностике НТ1).; однако небольшое повышение сукцинилацетона в крови и моче может быть при обратимой ингибиции фермента, например белковом перекорме, приводящем к функциональной недостаточности FAH, кормлении неразведенным козьим молоком. При переводе на безбелковую диету и проведении детоксикационной терапии уровень сукцинилацетона значимо падает, и достигает нормы в течение суток при проведении специфической терапии нитизиноном. Исследование сукцинилацетона необходимо проводить до начала детоксикационной терапии, переливания плазмы и других компонентов крови.
  
  {nbsp}
  2. Повышенное содержание ароматических аминокислот (тирозина, метионина, пролина, фенилаланина и др.) в сыворотке крови, определяемых методом тандемной масс-спектрометрии. Высокий уровень метионина приводит к появлению «капустного» запаха, который не так специфичен, как описывалось ранее, и скорее отражает печеночно-клеточную недостаточность. Уровень тирозина выше 200 мкМоль/л и повышение его предшественника фенилаланина при тирозинемии определяются лишь у детей с нормальным трофологическим статусом. У истощенных детей с длительным анамнезом и клиникой белково-энергетической недостаточности тирозин и фенилаланин может быть в норме и даже ниже нормы
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел лабораторная диагностика, стр.6-8
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  {nbsp}
  3. Альфа-фетопротеин (АФП) – маркер пролиферации желчных ходов, при НТ1Б повышен в десятки, а у детей с НТ1А даже в тысячи раз, повышение АФП не специфичный, но чувствительный признак. При нормальном уровне АФП диагноз НТ1 сомнителен (у детей от 0 до 3 мес. АФП <1000 нг/мл; от 3 мес. до 18 лет АФП<12 нг/мл)
  
  […]
  
  {nbsp}
  7. Дополнительно: в биохимических анализах крови отмечается умеренно повышенный уровень трансаминаз 2-3 нормы, признаки холестаза – высокий уровень гаммаглюкуронилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы, при наличии рахитоподобного заболевания активность последней превышает норму в 5 раз в и более, электролитный дисбаланс определяется выраженностью тубулопатии – низкий уровень кальция и фосфора в сыворотке крови, дефицитом бикарбонатов менее 18 (дефицит BE больше 4).
  
  […]
  
  {nbsp}
  10. Определение уровня глюкозы в крови: по нашим данным при остром течении НТ1А может выявляться Гипогликемия, которая связана скорее с печеночно-клеточной недостаточностью и истощением запасов гликогена в печени, а по литературным данным обусловлена гиперинсулинизмом.
  
  […]
  
  {nbsp}
  12. Холестаз: при НТ1А умеренный внутрипеченочный холестаз, при НТ1Б холестаз может быть диссоциированным - с нормальным уровнем билирубина, но с высоким уровнем гаммаглюкуронилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), последняя может быть проявлением острого рахита.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел лабораторная диагностика, стр.6-8
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год
  
  (1)

• коагулограмма

  {nbsp}
  11. Исследование системы свертывания крови необходимо в связи с витамин К – зависимой коагулопатией – дефицитом всех печеночных факторов свертывания (II, V, VII, X, IX, XI, XII), коагулопатия с удлинением протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), снижении протромбинового индекса, фибриногена, снижении антитромбина III. Коагулопатия чаще встречается при острой тирозинемии (НТ1А) и протекает значительно тяжелее, чем при других болезнях печени, тогда как активность трансаминаз и содержание билирубина, напротив, выражены умеренно, как за счет АСТ, так и АЛТ, высокая степень цитолиза встречается редко.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел лабораторная диагностика, стр.6-8
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год
  
  (1)

• КЩС

  {nbsp}
  9. КЩС – при острой тирозинемии характерен метаболический ацидоз, за счет нарушения компенсации бикарбонатами. Газовый состав крови вариабелен.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел лабораторная диагностика, стр.6-8
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год
  
  (1)

Правильный ответ: фумарат и ацетоацетат

• фумарат и ацетоацетат

  Врожденный дефект фермента фумарилацетоацетазы (фумарилацетогидролазы, FAH, EC 3.7.1.2), осуществляющего в норме конечный этап деградации тирозина на нетоксичные фумарат и ацетоацетат. В результате генетического дефекта мутации белка, кодирующего FAH, распад тирозина осуществляется по альтернативному патологическому пути, с образованием высокотоксичных и канцерогенных сукцинилацетона, малеилацетоацетата, фумарилацетоацетата. Ген FAH локализованном на длинном плече 15-й хромосомы (15q23-q25), состоит из 14 экзонов.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел Этиология, стр.3-4
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год
  
  (1)

Правильный ответ: Нарушения обмена тирозина

• Нарушения обмена тирозина

  КОД МКБ-10
  
  E 70.2 Нарушения обмена тирозина
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел – кол МКБ, стр.4
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год
  
  (1)

Правильный ответ: среднее, гармоничное

• среднее, гармоничное

  ВОЗ: классификация нарушений пищевого статуса
  
  [cols="25%,25%,25%,^25%"]
  
  .3+a| На основании роста a| *Нарушение* a| *0-5 лет* a| *5-18 лет*
  
  a| Задержка роста a| Рост относительно возраста
  
  < -2 SD до -3 SD a| < -2 SD до -3 SD
  
  a| Выраженная задержка роста a| Рост относительно возраста
  
  < -3 SD a| < -3 SD
  
  .6+| На основании массы тела <| Риск избыточной массы тела a| ИМТ по возрасту
  
  >1SD до 2SD a| -
  
  a| Избыточная масса тела a| ИМТ по возрасту
  
  >2SD до 3SD a| ИМТ по возрасту
  
  >1SD
  
  a| Ожирение a| ИМТ по возрасту
  
  >3SD a| ИМТ по возрасту
  
  >2SD
  
  a| Дефицит массы тела легкой степени тяжести a| Вес по возрасту
  
  < -1SD до -2SD a| ИМТ по возрасту
  
  < -1SD до -2SD
  
  a| Дефицит массы тела средней степени тяжести a| Вес по возрасту
  
  < -2SD до -3SD a| ИМТ по возрасту
  
  < -2SD до -3SD
  
  a| Тяжелый дефицит массы a| Вес по возрасту
  
  < -3SD a| ИМТ по возрасту
  
  < -3SD
  
  {nbsp}
  
  ВОЗ. Нормы роста детей (Z-Score длина тела/возраст, Z-Score масса тела/длина тела, Z-Score масса тела/возраст, Z-Score ИМТ). Программа WHO Antro (для детей до 5 лет) и программа WHO Antro Plus (для детей старше 5 лет)
  
  приложение-калькулятор

Правильный ответ: дети отказываются от белковой пищи

• дети отказываются от белковой пищи

  Хроническая форма (НТ1Б) протекает легче, особенно когда дети отказываются от белковой пищи, а родители не настаивают на ее приеме.
  
  СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТИРОЗИНЕМИЕЙ 1 ТИПА, 2013г. Раздел – Клинические проявления и классификация НТ1, стр.6
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год

Правильный ответ: фенилаланин

• фенилаланин

  Нитизинон блокирует 4-гидроксифенилпируват диоксигеназу и препятствует образованию конечных токсических метаболитов, уровень тирозина в сыворотке крови при этом повышается, что является основанием для ограничения в диете фенилаланина (как предшественника тирозина) и тирозина путем назначения специализированной диеты с ограничением этих аминокислот.
  
  СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТИРОЗИНЕМИЕЙ 1 ТИПА, 2013г. Раздел – Лечение, стр.11
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год

Правильный ответ: низкобелковой диетой

• низкобелковой диетой

  Нитизинон применяется в сочетании с низкобелковой диетой и назначением смесей, не содержащих тирозин и фенилаланин.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел – Лечение, стр.11
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наследственная тирозинемия I типа у детей», 2016 год
  
  (1)

Правильный ответ: 0,5-1

• 0,5-1

  Чем выше уровень тирозина в крови, тем жестче должны быть ограничения белка в диете (0,5- 1 г/кг/сутки). Потребность в других незаменимых аминокислотах восполняется назначением лечебного питания (до 2 г/кг), что позволяет добиться нормального роста и развития.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел – Лечение, стр.11

Правильный ответ: 2

• 2

  Потребность в других незаменимых аминокислотах восполняется назначением лечебного питания (до 2 г/кг), что позволяет добиться нормального роста и развития.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел – Лечение, стр.11

Правильный ответ: белку

• белку

  Лечебное питание
  
  В Российской Федерации зарегистрированы специализированные продукты на основе аминокислот без фенилаланина и тирозина, расчет объема проводится по белковому эквиваленту:
  
  1) XPHEN, TYR Тирозидон (производитель SHS Нутриция Великобритания) с высоким содержанием белкового эквивалента (77 г на 100 г сухого продукта) добавляется в среднем из расчета 1 г/кг;
  
  2) TYR Анамикс Инфант (или эквивалент) для детей 0-12 мес. используется как основной продукт питания при искусственном и смешанном вскармливании из расчета 1-2 г/кг, в зависимости от наличия терапии нитизиноном и объема грудного вскармливания.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел – Лечение, 13

Правильный ответ: интоксикации продуктами аномального распада тирозина

• интоксикации продуктами аномального распада тирозина

  Патогенез НТ1 типа заключается в интоксикации продуктами аномального распада тирозина - фумарилацетоацетатом и малеилацетоацетатом и их конечными метаболитами – сукцинилацетоном и сукцинилацетоацетатом, которые являются митохондриальными токсинами, тормозят фосфорилирование и блокируют цикл Кребса. Накопление этих токсинов приводит к прогрессирующему заболеванию печени с развитием печеночной недостаточности, цирроза, тубулопатии с формированием ренальной тубулопатии, гипофосатемическим рахитом, синдромом Фанкони.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел - патогенез, стр.4

Правильный ответ: аутосомно-рецессивным

• аутосомно-рецессивным

  Наследственная тирозинемия 1 типа (НТ1) или гепаторенальная тирозинемия относится к редким (орфанным) генетическим заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловлена мутациями в гене фермента фумарилацетоацетазы (фумарилацетогидролазы (FAH)), OMIM 276700, по МКБ-10 Е70.2.
  
  Синонимы: дефицит фумарилацетоацетазы, дефицит фумарилацетоацетат гидролазы.
  
  Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа, 2013г. Раздел - определение, стр.4