Офтальмология - кейс 139 — задача № 139
Мужчина 46 лет обратился на прием к врачу-офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 46 лет обратился на прием к врачу-офтальмологу.
Жалобы
На снижение остроты зрения правым глазом, легкое покраснение правого глаза.
Анамнез заболевания
Зрение на правый глаз снижалось постепенно в течение недели, легкое покраснение глаза заметил 2 недели назад. Самостоятельно капал в правый глаз неванак по 1 капле 3 раза в день в течение 1 недели. Улучшения не отметил. +
1 год назад лечился у офтальмолога в поликлинике с диагнозом иридоциклит обоих глаз.
Анамнез жизни
* наблюдается у ревматолога с диагнозом анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева) в течение 13 лет
* аллергологический анамнез не отягощен
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает
Объективный статус
Visus OD=0,3 не корригируется +
Visus OS=1.0 +
ВГД OD 16,5 мм рт. ст. +
ВГД OS 15,4 мм рт. ст. +
OD: Слабовыраженная инъекция глазного яблока. +
OS: Спокоен. +
OU: На эндотелии роговицы единичные преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. +
OD: Реакция зрачка на свет снижена из-за единичных иридохрусталиковых синехий. На передней капсуле хрусталика выявлены единичные отложения пигмента. +
OS: Зрачок круглый, живой. На передней капсуле хрусталика в проекции зрачка единичные точечные отложения пигмента.
Результаты обследования
Определение остроты зрения
Острота зрения: +
Visus OD=0,3 н/к +
Visus OS=1.0 +
Норма: максимально корригированная острота зрения должна быть на ниже 1,0
Измерение внутриглазного давления (тонометрия)
ВГД OD 16,5 мм рт. ст.
ВГД OS 15,4 мм рт. ст.
Норма: В общей популяции ВГД составляет от 10 до 21 мм рт. ст. при среднем значении около 15 или 16 мм рт. ст. (плюс или минус 3,5 мм рт. ст. в течение 24-часового цикла)
Биомикроскопия
OD: На эндотелии роговицы единичные полупрозрачные преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок круглый. Реакция зрачка на свет снижена из-за единичных иридохрусталиковых синехий. На передней капсуле хрусталика выявлены единичные отложения пигмента в проекции ранее существовавших задних синехий. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле мелкодисперсная диффузная взвесь (степень 2{plus}). +
OS: На эндотелии роговицы мелкие единичные пигментированные преципитаты в нижней половине роговицы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, живой. На передней капсуле хрусталика в проекции зрачка единичные точечные отложения пигмента. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле небольшое количество плавающих помутнений. +
Норма: роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, радужка структурная, хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное.
Офтальмоскопия
OD: Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. В макулярной зоне кистовидный отек сетчатки. На периферии видимых изменений не выявлено. +
OS: Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Макулярная зона и периферия сетчатки без особенностей. +
Норма: Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Макулярная зона и периферия сетчатки без особенностей.
Экзофтальмометрия
Экзофтальмометрия +
OD – 17,6 мм +
OS – 17,7 мм +
Норма: степень выстояния глазного яблока из глазницы в норме 17-18 мм
Кератопахиметрия
*Заключение:* толщина роговицы обоих глаз в пределах нормы. +
Норма: средняя толщина роговицы – 553,3±21,11 мкм
Результаты обследования
Ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
OD: При В-сканировании в полости стекловидного тела выявляются помутнения в виде взвеси и мембран низкой акустической плотности без фиксации к оболочкам. В центральной области определеется небольшая локальная проминенция оболочек в полость стекловидного тела, вызванная отеком сетчатки. +
OS: При В-сканировании выявляются единичные помутнения в стекловидном теле. +
Норма: При В- сканировании стекловидное тело должно быть без особенностей (прозрачное).
Оптическая когерентная томография
*Заключение:* в правом глазу визуализируются увеличение толщины сетчатки, отслойка нейроэпителия и аккумуляция интраретинальной жидкости в виде кист различного размера. Макулярный профиль деформирован в следствии кистовидного отека. +
В левом глазу макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены. +
Норма: макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови с определением СОЭ
Эритроциты 3,9 +
Лейкоциты 7,9 +
Гемоглобин 135 г/л +
Тромбоциты 310 +
СОЭ 31 мм/ч
Референсные значения (для мужчин): +
Эритроциты 4,0-5,5 +
Лейкоциты 4,0-8,8 +
Гемоглобин 132-164 г/л +
Тромбоциты 180-320 +
СОЭ 1-10 мм/ч
Количественное определение С-реактивного белка
СРБ 6 мг/л +
Референсные значения: 0-5 мг/л
Определение ревматоидного фактора
РФ отрицательный +
Референсные значения: 0-30 МЕд/мл
Определение антигена HLA – B27
Анализ на антиген HLA-B27 положительный +
Референсные значения: антигена HLA-B27 не обнаружено. Единица измерения: качественный анализ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рецидивирующий увеит с макулярным отеком (H30.8)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение внутриглазного давления (тонометрия); биомикроскопию; офтальмоскопию; определение остроты зрения
- измерение внутриглазного давления (тонометрия)
На этапе постановки диагноза увеита измерение внутриглазного давления рекомендуется всем пациентам.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.512. - биомикроскопию
На этапе постановки диагноза увеита биомикроскопия роговицы, влаги передней камеры, радужки, хрусталика и стекловидного тела рекомендуется всем пациентам.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.512. - офтальмоскопию
На этапе постановки диагноза увеита офтальмоскопия рекомендуется всем пациентам.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.512. - определение остроты зрения
На этапе постановки диагноза увеита определение остроты зрения рекомендуется всем пациентам.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.512.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое В-сканирование глазных яблок; оптическую когерентную томографию
- ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
Акустическое исследование состояния стекловидного тела позволяет определить дополнительные эхосигналы в его полости с акустической плотностью, соответствующей выпоту воспалительных клеток и белка в стекловидное тело.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.516. - оптическую когерентную томографию
С помощью оптической когерентной томографии проводится оценка состояния центральных отделов сетчатки и диагностика макулярного отека.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.517.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение антигена HLA – B27; общий анализ крови с определением СОЭ; определение ревматоидного фактора; количественное определение С-реактивного белка
- определение антигена HLA – B27
Примерно у 90% пациентов с анкилозирующим спондилоартритом определяется антиген гистосовместимости HLA-B27.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.520. - общий анализ крови с определением СОЭ
СОЭ – высокочувствительный, но не специфичный маркер системного воспаления. Анализ СОЭ используется для оценки воспалительной активности анкилозирующего спондилоартрита
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.519. - определение ревматоидного фактора
Все пациенты с анкилозирующим спондилоартритом серонегативны по ревматоидному фактору.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.519. - количественное определение С-реактивного белка
С-реактивный белок является маркером активности системного заболевания
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.519.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рецидивирующий увеит с макулярным отеком (H30.8)
- Рецидивирующий увеит с макулярным отеком (H30.8)
У 30% больных анкилозирующим спондилоартритом диагностируют увеит. Первично поражается один глаз, позднее процесс может распространится на парный глаз. Увеит обычно протекает в виде рецидивирующего воспаления. Наиболее часто выявляется передний увеит. Воспаление заднего отдела глаза отмечается в 10-16% случаев. Тяжелые случаи увеита могут осложняться кистозным макулярным отеком.
Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А.. Москва: Медицинское информационное агенство, 2014.-144с. С. 33.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.537.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ревматологом
- ревматологом
Анкилозирующий спондилоартрит – системное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением преимущественно суставов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.521.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медикаментозное
- медикаментозное
Выбор методов противовоспалительного лечения увеита основан на подборе препаратов, способных контролировать иммунопатологические реакции. Препаратом выбора являются глюкокортикоиды, которые могут назначаться локально в виде инстилляций и периокулярных инъекций, а также системно.
Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А.. Москва: Медицинское информационное агенство, 2014.-144с. С. 38.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.550.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоиды
- глюкокортикоиды
Механизм действия глюкокортикоидов состоит в ингибировании миграции лейкоцитов в очаг воспаления, снижении реактивности фибробластов и эндотелиальных клеток.
Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014.-144с. С. 38.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Лечение, стр.550.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кистовидный макулярный отек
- кистовидный макулярный отек
Затяжные и тяжелые случаи увеита при анкилозирующем спондилоартрите могут осложнятся развитием кистозного макулярного отека.
Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014. С. 98.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. Диагностика: физикальное обследование, стр.537.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию сетчатки
- оптическую когерентную томографию сетчатки
Для оценки состояния сетчатки в центральных отделах используется метод оптической когерентной томографии, где визуализируется толщина сетчатки, состояние ее слоев и профиля.
Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014. С. 33.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. стр.517.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: угнетении всех фаз воспаления
- угнетении всех фаз воспаления
Механизм действия глюкокортикоидов состоит в ингибировании миграции лейкоцитов в очаг воспаления, снижении реактивности фибробластов и эндотелиальных клеток, ингибировании экспрессии генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов.
Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014.-144с. С. 38-39.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. стр.550.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение гематоофтальмического барьера
- нарушение гематоофтальмического барьера
Макулярный отек является одним из проявлений воспаления и объясняется нарушением гематоофтальмического барьера, обусловленным гиперпродукцией простогландинов в цилиарном теле.
Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014. С. 46.
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. стр.517.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интравитреальное введение препаратов (имплантатов) глюкокортикоидов
- интравитреальное введение препаратов (имплантатов) глюкокортикоидов
Активно изучается эффективность эндовитреального введения препаратов глюкокортикоидов (озурдекс) при лечении кистовидного макулярного отека при увеитах.
Увеиты. Руководство для врачей. Панова И.Е., Дроздова Е.А. Москва: Медицинское информационное агентство, 2014. С. 47
Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 28. Увеиты. стр.551.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)