Гериатрия - кейс 257 — задача № 257
Женщина 69 лет обратилась к врачу-кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась к врачу-кардиологу.
Жалобы
На учащенное сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба до 160 м), утомляемость, эпизодически возникающий сухой кашель, увеличение живота в объеме.
Анамнез заболевания
Четыре года назад пациентка перенесла вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию. Полтора года назад была выявлена легочная гипертензия, проведено обследование, назначено лечение, включающее варфарин, от приема которого пациентка отказалась из-за появления носовых кровотечений и невозможности регулярно контролировать МНО. Год назад отметила появление одышки при физической нагрузке.
В течение года одышка значительно усилилась, начал беспокоить сухой кашель, появился и стал нарастать асцит, это и послужило поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: хронический гастрит, мочекаменная болезнь.
* Вредных привычек не имеет.
* Профессиональных вредностей не было.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Семейный анамнез: отец умер от инфаркта, мать погибла в автоаварии.
Объективный статус
Состояние тяжелое, диффузный цианоз. Рост 160 см, масса тела 70 кг.
При аускультации легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 24 в 1 мин. По данным пульсоксиметрии насыщение гемоглобина кислородом 89%, при ходьбе на 50 м снижается до 84%.
Правая граница сердца смещена вправо на 1,5 см, при аускультации: тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум у основания мечевидного отростка, акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 108 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотная, безболезненная при пальпации.
Определяется пастозность голеней.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
{nbsp}
SI–QIII, преобладание зубца R в правых грудных отведениях, P_pulmonale, депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях.
Рентгенография органов грудной клетки
Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют II дугу по левому контуру сердца в прямой проекции, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца. Можно выявить расширение ствола и главных ветвей ЛА, симптом деформации и укорочения корня. Специфическим признаком является обеднение легочного рисунка в зоне нарушенного кровоснабжения
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта не расширена, левые камеры сердца сдавлены дилатированными правыми отделами сердца.. Правый желудочек увеличен: из парастернальной позиции – 4,7 см, из апикальной позиции – 5,8 см. Правое предсердие: из апикальной позиции – 6,4 х 6,8 см. Показатели сократительной функции миокарда левого желудочка не изменены. Снижена фракция выброса правого желудочка до 35%. Дилатация ствола легочной артерии. Допплер-эхокардиография: систолическая регургитация в полость правого предсердия III степени; Легочная регургитация II степени, систолическое давление в *легочной артерии* 105 мм рт. ст. (расчет по скорости трикуспидальной регургитации). Нижняя полая вена расширена со снижением ее спадения на вдохе. Давление заклинивания легочных капилляров в пределах нормы. Выявлены признаки высокой прекапиллярной легочной гипертензии с повышением легочного сосудистого сопротивления до 8,8 Вуд.
Результаты инструментальных методов обследования
Проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких
Обнаруживаются дефекты перфузии в долевых и сегментарных зонах при отсутствии нарушений вентиляции.
Катетеризация правых отделов сердца (КПОС)
Проводится с помощью термодилюционного катетера Свана–Ганца: давление в ЛА 118/75 мм рт. ст. (в норме до 30/12 мм рт. ст.); среднее давление в ЛА 85 мм рт. ст. (в норме до 19 мм рт. ст.), давление в правом предсердии 12 мм рт. ст. (в норме 4–5 мм рт. ст.); давление заклинивания ЛА 10 мм рт. ст. (в норме до 12 мм рт. ст.); сердечный индекс 2,9 л/мин (в норме 4–7 л/мин); легочное сосудистое сопротивление 750 дин с/см5 (в норме 50–120 дин с/см5);
Проведение селективной ангиопульмонографии
Значительное расширение основного ствола легочной артерии и ее крупных ветвей, массивный тромбоз субсегментарных артерий правой главной ветви ЛА
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия высокой степени. Дыхательная недостаточность II степени. Осложнение: Хроническое легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана III ст., недостаточность легочного клапана II ст. Декомпенсация. ХСН II А, ФК IV по NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: регистрация ЭКГ в 12 отведениях; трансторакальное эхокардиографическое исследование; рентгенография органов грудной клетки
- регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Изменения на ЭКГ весьма распространены у пациентов с ЛГ. Они могут включать зубец Р в виде «Р pulmonale», отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, блокаду правой ножки пучка Гиса и удлинение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1) - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Эхокардиография (ЭхоКГ) остается единственным неинвазивным скрининговым методом, позволяющим оценить давление в легочной артерии у пациентов с подозрением на ЛГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
На момент постановки диагноза у 90% пациентов с ИЛАГ рентгенограмма грудной клетки носит патологический характер. Эти изменения включают дилатацию ствола легочной артерии (II дуга по левому контуру сердца) и обеднение легочного сосудистого рисунка, реже расширение правых камер сердца. Рентгенография грудной клетки может помочь в дифференциальном диагнозе ЛГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких; катетеризацию правых отделов сердца (КПОС); проведение селективной ангиопульмонографии
- проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких
Отсутствие дефектов перфузии при нормальной вентиляции позволяет с чувствительностью 90–100% против 51% в случае проведения многосрезовой компьютерной томографии легких (МСКТ) в ангиографическом режиме и специфичностью 94–100% исключить ХТЭЛГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1) - катетеризацию правых отделов сердца (КПОС)
Рекомендуется проведение чрезвенозной катетеризации сердца пациентам с ХТЭЛГ для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1) - проведение селективной ангиопульмонографии
Инвазивная ангиография легочной артерии и ее ветвей (ангиопульмонография) должна включать в себя прямую и боковую проекцию каждого легкого в режиме субтракции и оцениваться в сочетании с МСКТ- ангиографией легочной артерии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ)
- хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ)
ХТЭЛГ следует подозревать у каждого пациента с симптомами и признаками легочной гипертензии при наличии факторов риска.
ХТЭЛГ устанавливается при наличии критериев прекапиллярной легочной гипертензии по данным катетеризации правых отделов сердца: среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.) ≥ 20 мм рт.ст. ( по данным шестого симпозиума по легочной гипертензии от 2018 года); давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 ммрт.ст.; величина легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) > 2 ЕД. Вуда (все гемодинамические параметры должны измеряться в покое); выявлении хронических/ организованных тромбов/эмболов в легочных артериях эластического типа (легочный ствол, долевые, сегментарные, субсегментарные лёгочные артерии) при эффективной антикоагулянтной терапии на протяжении не менее чем 3 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия высокой степени. Дыхательная недостаточность II степени. +
Осложнение: Хроническое легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана III ст., недостаточность легочного клапана II ст. Декомпенсация. ХСН II А, ФК IV по NYHA
- Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия высокой степени. Дыхательная недостаточность II степени. +
Осложнение: Хроническое легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана III ст., недостаточность легочного клапана II ст. Декомпенсация. ХСН II А, ФК IV по NYHAДля постановки диагноза ХТЭЛГ необходимы следующие критерии: среднее ДЛА ≥ 25 мм рт. ст. и среднее ДЗЛА ≤ 15 мм рт. ст., несогласованные дефекты перфузии при сцинтиграфии легких и специфические диагностические признаки ХТЭЛГ, выявляемые на МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием, МРТ или обычной легочной ангиокинематографии, такие как кольцевые стенозы, сетевидные/щелевидные изменения просвета сосуда и хронические тотальные окклюзии (изменения в виде выбухания или клиновидного сужения). Если среднее ДЛА <25 мм рт. ст., но присутствуют остальные вышеперечисленные признаки, диагностируется хроническая тромбоэмболическая болезнь (ХТЭБ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плазменные
- плазменные
В крови у больных ХТЭЛГ чаще выявляется тромбофилии: волчаночный антикоагулянт (10% больных), антифосфолипидные антитела и/или волчаночный антикоагулянт (20%). Повышенную активность фактора VIII - белка, ассоциированного с развитием венозных тромбозов, обнаруживают у 39% больных ХТЭЛГ. Для пациентов с ХТЭЛГ характерны повышенные уровни фактора Виллебранда. Рекомендуется оценка титра антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, β2-гликопротеин) после отмены антикоагулянтной терапии при подозрении на наличие ХТЭЛГ при первичной диагностике.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационара
- стационара
Основным методом лечения ХТЭЛГ считается тромбэндартерэктомия из легочной артерии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: специфической
- специфической
Наличие ангиопатии и прекапиллярный характер ЛГ при ХТЭЛГ открывает возможности для применения специфической терапии ангипертензивными препаратами для лечения ЛАГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Рекомендуется прием антикоагулянтов непрямых (антагонистов витамина К), даже после выполнения тромбэндартерэктомии из легочной артерии всем пациентам с ХТЭЛГ для профилактики рецидива острой тромбоэмболии легочной артерии
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарин
- варфарин
Рекомендуется прием антикоагулянтов непрямых (антагонистов витамина К), даже после выполнения тромбэндартерэктомии из легочной артерии всем пациентам с ХТЭЛГ для профилактики рецидива острой тромбоэмболии легочной артерии
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЛАГ-специфическая терапия для лечения легочной артериальной гипертензии
- ЛАГ-специфическая терапия для лечения легочной артериальной гипертензии
Наличие ангиопатии и прекапиллярный характер ЛГ при ХТЭЛГ открывает возможности для применения специфической терапии ангипертензивными препаратами для лечения ЛАГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочной эндартерэктомии (ТЭЭ)
- легочной эндартерэктомии (ТЭЭ)
Рекомендуется обсуждение возможности выполнения тромбэндартерэктомии из легочной артерии мультидисциплинарной командой как минимум 2 независимыми экспертными центрами для всех пациентов с документированной ХТЭЛГ
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: баллонной ангиопластики легочной артерии
- баллонной ангиопластики легочной артерии
Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения баллонной ангиопластики легочной артерии в качестве альтернативного метода лечения неоперабельных больных с ХТЭЛГ для улучшения их прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)