Гериатрия - кейс 256 — задача № 256
Женщина 66 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 66 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На боли за грудиной сжимающего характера во время физической нагрузки, сильного эмоционального стресса, купирующиеся в покое; одышку при быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (>1-2 пролетов); на слабость и общую утомляемость, замедление темпа ходьбы, падения, частые переломы, снижение зрения и слуха.
Анамнез заболевания
Боли за грудиной беспокоят в течение последних 8 лет, к врачу по этому поводу не обращалась, постоянную терапию не получает. В настоящее время боли за грудиной сжимающего характера возникают при быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (>1-2 пролетов). Болевой синдром купируется самостоятельно. Также в течение последних двух лет начала отмечать появление замедления темпа ходьбы, падения. За последний год - 2 низкоэнергетических перелома: перелом правой лучевой кости, компрессионный перелом позвонка в поясничном отделе позвоночника. Препаратов кальция, витамин D, для лечения остеопороза не применяла +
Инфаркт миокарда, инсульт в анамнезе отрицает.
Анамнез жизни
Мать больной 87 лет страдает ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией. Отец умер в возрасте 78 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Курит более 20 лет по 7-10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Менопауза с 46 лет.
Объективный статус
Результат скрининга старческой астении по шкале «Возраст не помеха» 3 балла. +
Состояние удовлетворительное, рост 164 см, вес 82 кг, индекс массы тела – 30,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений – 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений – 85 в минуту, акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины, артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Гемоглобин | 156,0 | 130,0-160,0 |
| Гематокрит | 44,2 | 35,0-47,0 |
| Лейкоциты | 7,56 | 4,00-9,00 |
| Эритроциты | 5,63 | 4,00-5,70 |
| Тромбоциты | 320,0 | 150,0-320,0 |
| Ср. объем эритроцита | 95,3 | 80,0-97,0 |
| Ср. содерж. гемоглобина | 33,2 | 28,0-35,0 |
| Ср. конц. гемоглобина | 341 | 330-360 |
| Лимфоциты | 47,6 | 17,0-48,0 |
| Моноциты | 8,6 | 2,0-10,0 |
| Нейтрофилы | 53,7 | 48,00-78,00 |
| Эозинофилы | 4,0 | 0,0-6,0 |
| Базофилы | 0,4 | 0,0-1,0 |
| СОЭ | 22 | 2-20 |
Исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
| Наименование | Результат | Ед. изм. | Нормы |
| Холестерин общий | 6,8 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,49 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,04 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,68 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,9 | ммоль/л | (0,00-3,3) |
Анализ крови на свободный кортизол
Кортизол в крови – 215 нмоль/л, +
Норма кортизола в крови у женщин = 138-640 нмоль/л.
Результаты инструментальных методов обследования
Трансторакальная эхокардиография в покое
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 12 мм, межжелудочковой перегородки 13 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации) ЛЖ.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
Утолщение комплекса интима-медиа до 1,0 мм. Эхо-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов магистральных артерий шеи: стеноз правой подключичной артерии до 28% по диаметру, стеноз правой общей сонной артерии до 35% по диаметру, меньший диаметр левой подключичной артерии.
ЭКГ
На снятой ЭКГ в покое признаков ишемии миокарда не обнаружено. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 84 в минуту
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гиперхолестеринемия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
- общий анализ крови
Всем пациентам с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов
Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Раздел 2.3. Год утверждения: 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1) - исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
Всем пациентам с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца рекомендуется провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности.
Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Раздел 2.3. Год утверждения: 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование сонных артерий; ЭКГ; трансторакальную эхокардиографию в покое
- ультразвуковое исследование сонных артерий
Ультразвуковое исследование сонных артерий при стабильной ишемической болезни рекомендуется проводить для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений.
Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Раздел 2.4. Год утверждения: 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1) - ЭКГ
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Раздел 2.4. Год утверждения: 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1) - трансторакальную эхокардиографию в покое
Трансторакальная эхокардиограмма в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца и при ранее доказанной стабильной ишемической болезни сердца.
Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Раздел 2.4. Год утверждения: 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гиперхолестеринемия
- Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гиперхолестеринемия
Диагноз поставлен на основании жалоб на боли ангинозного характера, связанные с физической нагрузкой, наличия атерогенной дислипидемии и признаков атеросклеротического поражения сосудов шеи (стенозирующий атеросклероз сосудов шеи по данным ультразвуковое исследование сонных артерий)
Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Раздел 2. Год утверждения: 2020.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дислипидемии
- дислипидемии
Уровень общего холестерина – 6,8 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности - 3,9 ммоль/л свидетельствуют о дислипидемии
Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Раздел 10. Год издания: 2017.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статины
- статины
При всех формах ИБС терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Статины являются основным классом лекарственных средств, применяемых для лечения пациентов с дислипидемией. Статины снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, сердечно-сосудистую и общую смертность, причем независимо от пола и возраста.
Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Раздел 10.13. Год издания: 2017.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзетимибом
- эзетимибом
Если целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности на монотерапии статинами не достигнут, следует рассмотреть назначение комбинированной терапии статина с эзетимибом.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Раздел 10.13. Год издания: 2017.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сывороточных трансаминаз печени
- сывороточных трансаминаз печени
На фоне статинов возможно повышение уровня сывороточных трансаминаз печени, в связи чем рекомендуется их мониторирование.
Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Раздел 10.13. Год издания: 2017.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Распространенность потребления табака в России, как в общей популяции, так и у лиц высокого риска и больных ИБС, сохраняется на высоком уровне, хотя за последние 10 лет произошло существенное уменьшение числа курящих мужчин. +
Доказано, что отказ от курения является эффективной малозатратной стратегией профилактики ССЗ.
Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Раздел 5. Год издания: 2017.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
(2)
Факторами, которые модифицируют ПТВ ИБС и повышают ее, рекомендуется считать: ФР ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемию, сахарный диабет, гипертензию, курение, ожирение)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физическая активность
- физическая активность
Немедикаментозные методы лечения старческой астении +
Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры) и регулярное их выполнение наряду с физической активностью в объеме и интенсивности, зависящей от индивидуальных функциональных возможностей, всем пациентам с синдромом старческой астении или риском ее развития с целью улучшения/поддержания физического, функционального и когнитивного статусов
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения» Раздел 3, стр. 35.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}DXA денситометрия
- {nbsp}DXA денситометрия
Для определения минеральной плотности кости используются данные в шейке бедра
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является денситометрия - измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) – методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) (А).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза.Проблемы эндокринологии.2017;63(6):392-426.
https://doi.org/10.14341/probl2017636392-426
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель
- 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель
Коррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл) 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения» Раздел 3, стр. 42.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миалгий
- миалгий
У 5–10% пациентов, получающих статины, возможно развитие миалгий, однако рабдомиолиз (распад мышечной ткани) отмечается крайне редко. Его риск можно уменьшить посредством идентификации пациентов с высокой вероятностью развития миалгий и учета сопутствующей терапии с целью исключения взаимодействия статинов с препаратами, конкурирующими за те же пути метаболизма в организме (антагонисты кальция, тиазидные диуретики, антибиотики-макролиды, цитостатики, фибраты, никотиновая кислота, ранолазин, амиодарон, противогрибковые препараты, ингибиторы протеазы вируса иммунодефицита человека).
Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Раздел 10.13. Год издания: 2017.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)