Детская кардиология - кейс 7 — задача № 7

Правильные ответы: электрокардиография; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; эхокардиография с допплерографией

• электрокардиография

  В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью регистрации ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией электрокардиосигнала (Холтеровское мониторирование сердечного ритма, регистрация электрической активности проводящей системы сердца.
  
  ЭКГ в 12 отведениях с регистрацией СВТ позволяет провести дифференциальную диагностику аритмии, основанную на оценке регулярности, количества и соотношения зубцов P и QRS-комплексов (Приложении Б2). ЭКГ вне приступа позволяет выявить признаки предвозбуждения желудочков, сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца, изменения, характерные для заболеваний сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

  В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью регистрации ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией электрокардиосигнала (Холтеровское мониторирование сердечного ритма, регистрация электрической активности проводящей системы сердца.
  
  Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ) редко позволяет зарегистрировать пароксизмальную тахикардию (за исключением детей с частыми пароксизмами), но помогает оценить представленность хронической тахикардии в структуре суточного ритма сердца, а также выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• эхокардиография с допплерографией

  Пациентам с СВТ для оценки размеров, объемов камер и сократительной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ).
  
  Цель проведения ЭхоКГ – диагностика структурной патологии сердца, органической патологии миокарда, признаков дисфункции миокарда, оценка гемодинамической значимости аритмии. Под тахи-индуцированной кардиомиопатией подразумевают вторичную обратимую дисфункцию миокарда, вызванную тахиаритмией, проявляющуюся дилатацией всех полостей сердца, начиная с предсердий, с последующим снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности. Своевременное выявление этих осложнений позволяет правильно определить тактику ведения больного с аритмией. Восстановление ритма у детей без органического поражения сердца приводит к нормализации морфофункциональных параметров, а ЭхоКГ служит основным методом контроля динамики этих изменений
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; оценка уровня электролитов крови; определение уровня кардиоспецифических ферментов

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и маркеров повреждения миокарда у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с СВТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• оценка уровня электролитов крови

  В исследование необходимо включать определение уровня электролитов в крови (исследование уровня калия, натрия, общего кальция, общего магния), так как гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия сами по себе оказывают аритмогенное действие, уменьшают эффективность ААТ и создают условие для проаритмий. Целевые значения калия составляют 4,5-5 ммоль/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• определение уровня кардиоспецифических ферментов

  При подозрении на заболевания сердца необходимо определение маркеров повреждения миокарда (исследование уровня тропонинов I, Т в крови).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Нарушение сердечного ритма: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, приступный период

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Нарушение сердечного ритма: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, приступный период

  На основании жалоб и анамнеза (внезапно возникшие бледность, вялость, одышка, тахикардия, отказ от еды), клинической картины (при осмотре вялость, бледность, одышка, глухость тонов сердца, выраженная тахикардия, гепатомегалия), инструментальных методов исследования (по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру: пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, признаки WPW; по данным ЭхоКГ: увеличение размеров полостей сердца с умеренным снижением сократительной способности) можно поставить клинический диагноз: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Нарушение сердечного ритма: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, приступный период.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тахи-индуцированная кардиомиопатия

• тахи-индуцированная кардиомиопатия

  Под тахииндуцированной кардиомиопатией подразумевают вторичную обратимую дисфункцию миокарда, вызванную тахиаритмией, проявляющуюся дилатацией полостей сердца, снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности. Своевременное выявление этих осложнений позволяет правильно определить тактику ведения больного с аритмией. Восстановление ритма у детей без органического поражения сердца приводит к нормализации морфофункциональных параметров, а ЭХОКГ служит основным методом контроля динамики этих изменений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: электроимпульсной терапии

• электроимпульсной терапии

  Для неотложной терапии пароксизма СВТ с не стабильной гемодинамикой (клинические признаки сердечной недостаточности, низкое артериальное давление, синкопальное состояние) рекомендуется проведение электроимпульсной терапии (синхронизированная кардиоверсия).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение вагусных приемов

• проведение вагусных приемов

  У гемодинамически стабильных пациентов для купирования СВТ рекомендуется проведение вагусных приемов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трифосаденин (АТФ)

• трифосаденин (АТФ)

  При неэффективности вагусных приемов рекомендуется внутривенное введение Трифосаденина для купирования устойчивой СВТ.
  
  Применяют следующую дозировку #трифосаденина (1% раствор, в ампуле 1 мл – 10 мг АТФ): последовательно осуществляется внутривенное введение препарата в нарастающих дозах 0,1-0,2-0.3 мг/кг, но не более 12 мг под контролем электрокардиограммы (каждая последующая доза вводится при неэффективности предыдущей через 1-2 минуты); у детей первого года жизни первая доза составляет 0,15 мг/кг [28, 29]. Эффективность составляет 90-100%, однако из-за очень короткого периода полувыведения (5-10 сек) возможно возобновление тахикардии в 1/3 случаев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амиодарон

• амиодарон

  При неэффективности вагусных приемов, трифосаденина и/или верапамила рекомендуется внутривенное введение амиодарона.
  
  Амиодарон– антиаритмический препарат III класса (С01BD: Антиаритмические препараты, класс III). Удлиняет продолжительность потенциала действия и рефрактерность в клетках миокарда, включая ДАВС, вследствие блокады калиевых каналов, торможения быстрого входящего натриевого тока, локального антиадренергического (как альфа-, так и бета-блокирующего) действия, блокады кальциевых каналов, что приводит к урежению ритма сердца, замедлению проведения в АВ-узле, дилатации периферических и коронарных сосудов.
  
  Препарат вводится внутривенно в нагрузочной дозе 5-10 мг/кг в течение 40-60 мин, затем в поддерживающей дозе 5-15 мкг/кг/мин (на основе 5% р-ра декстрозы**) [9] быстрое введение препарата и превышение рекомендуемых доз может привести к гемодинамическому коллапсу, особенно у детей раннего возраста с дисфункцией миокарда. Пик концентрации препарата в сыворотке крови достигается в течение 30 мин. При необходимости введение препарата в поддерживающей дозе можно проводить в течение нескольких суток (не более 5 дней). Если в дальнейшем в качестве ААТ планируется пероральный прием амиодарона, то пероральное насыщение амиодароном в рекомендуемых дозах можно начинать на фоне внутривенного введения препарата, если необходимо продолжать инфузию (например, при частых рецидивах тахикардии).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: постоянная антиаритмическая терапия

• постоянная антиаритмическая терапия

  Длительная ААТ чаще применяется у новорожденных и детей раннего возраста.
  
  Целью ААТ у данной группы пациентов является предупреждение повторных приступов тахикардии, которые в раннем возрасте сложно отследить, но которые в случае затяжного характера часто приводят к развитию сердечной недостаточности. Поэтому ААТ назначается сразу после первого зарегистрированного приступа СВТ на срок 4-12 мес. в зависимости от клинической картины и динамики ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: радиочастотной катетерной аблации

• радиочастотной катетерной аблации

  Рекомендуется проведение РЧА при наличии следующих состояний:
  
  1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с эпизодом внезапной остановки кровообращения в анамнезе в любом возрасте.
  2.Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с синкопе в анамнезе и предикторами развития внезапной остановки кровообращения: множественные ДАВС, значение антероградного эффективного рефрактерного периода ДАВС ≤250 мс, либо величина интервала RR в пароксизме фибрилляции предсердий с АВ-проведением по ДАВС ≤250 мс в любом возрасте.
  3. Рецидивирующая симптомная предсердная тахикардия у пациентов с ВПС (не ранее, чем через 3-6 мес. после кардиохирургической коррекции), когда медикаментозная терапия неэффективна и/или связана с побочными эффектами в любом возрасте.
  4. Постоянная или рецидивирующая СВТ в отсутствии эффекта от ААТ, включая комбинации препаратов, либо прием ААП сопровождается развитием побочных эффектов в любом возрасте.
  5. Постоянная или рецидивирующая СВТ при наличии дисфункции миокарда желудочков у пациентов с массой тела ≥15 кг.
  6. Постоянная или рецидивирующая СВТ с гемодинамическими нарушениями (гипотензия, обмороки) у пациентов с массой тела ≥15 кг.
  7. Рецидивирующая СВТ, при купировании которой использовалась синхронизированная кардиоверсия (для пациентов с массой тела ≥15 кг).
  8. Постоянная или рецидивирующая СВТ при наличии желания у пациента и его родителей (законных представителей) отказаться от длительного приема ААП (для пациентов с массой тела ≥15 кг).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: экстренной госпитализации в стационар

• экстренной госпитализации в стационар

  Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
  
  * Клинически значимый пароксизм СВТ при отсутствии эффекта неотложной помощи на догоспитальном этапе.
  
  * Впервые зарегистрированная СВТ у ранее не обследованного ребенка.
  
  * Побочные и аритмогенные эффекты антиаритмических препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6 месяцев

• 6 месяцев

  Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с СВТ (пароксизмальными и непароксизмальными) врачом-детским кардиологом или врачом-педиатром по месту жительства не реже 1 раза в 6 мес. для оценки эффективности лечения. В стандартный план обследования входят ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭХОКГ, холтеровское мониторирование сердечного ритма.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)