Детская кардиология

Мальчик 14 лет c дилатационной кардиомиопатией на амбулаторном приеме у кардиолога для контрольного динамического обследования и выработки тактики дальнейшего ведения и лечения.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На слабость, одышку, при повышенных физических нагрузках. обычные физические нагрузки переносит удовлетворительно.

Анамнез заболевания

В возрасте 13 лет 7 месяцев – диагностирована дилатационная кардиомиопатия, генетически детерминированная. Проходил лечение в условиях стационара. Назначен спиронолактон, каптоприл, на фоне чего отмечается положительная динамика в виде улучшения переносимости обычных физических нагрузок. Синкопальные состояния отрицает. При интенсивных (беге) – эпизоды слабости, одышки (в динамике - меньше).

Анамнез жизни

* ребенок от 1 беременности, протекавшей без патологии

* роды - 39/40 недель, без патологии, крик сразу

* масса при рождении – 3.370 г, длина – 53 см

* к груди приложен в первые сутки

* рос и развивался по возрасту

* перенесенные заболевания: в 4 года – ветряная оспа (средней степени тяжести), в 5 лет – краснуха (легкое течение)

* аллергологический анамнез не отягощен (со слов)

* профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю профилактических прививок

* семейный анамнез отягощен (у двоюродной сестры мальчика по линии отца - ДКМП, диагностированная в возрасте 21 года).

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Видимые слизистые розовые, сыпи, цианоза не отмечено. В зеве – без катаральных явлений, налетов на миндалинах на момент осмотра нет. Пульс ритмичный 80 в минуту, симметричный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, ослабленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. ЧСС 80 в минуту, дефицита пульса не зафиксировано. АД – 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, приглушены, ритмичные. Систолический шум умеренной интенсивности с р. макс. на верхушке и в точке Боткина-Эрба, экстракардиально не проводится. ЧД 20 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Дизурические явления отрицает. Стула на момент осмотра не было (со слов).

Результаты лабораторных методов обследования

Уровень натрийуретических пептидов

NT-proBNP 623 пг/мл

Биохимические показатели крови

Общий белок 79 г/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, билирубин 13,3 мкмоль/л, АЛТ 15 ед/л, АСТ 14 ед/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 135ммоль/л, холестерин 3,5 ммоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, магний 0,75 ммоль/л, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л

Гликоген сыворотки

1,94 мг % (норма)

Антинуклеарный фактор

Менее 1:100 (отрицательный)

Результаты инструментального метода обследования

Эхокардиография с допплерографией

Сердце сформировано правильно. Данных за гипертрофию миокарда и тромбообразование не получено. Перегородки интактны. Выпота в перикарде нет. Масса миокарда левого желудочка не увеличена. МЖП 6,9 мм. Задняя стенка левого желудочка – 7,1 мм (норма). Конечно-диастолический размер левого желудочка 58 мм (норма – до 50 мм), конечно-систолический размер левого желудочка – 40,0 мм (норма до 36 мм), левое предсердие 37 мм (норма), правое предсердие – 34х38 мм (норма), правый желудочек (М-режим) – 26 мм (норма) В-режим – 34 мм (норма), фракция выброса (Симпсон) 46%, фракция выброса (Тейхольц) 47%. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. Клапанный аппарат интактен. Регургитация приклапанная митральная. Давление в легочной артерии 24 мм рт.ст.

Заключение из исходной задачи