Офтальмология - кейс 543 — задача № 543
Женщина 43 лет обратилась к врачу-офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 43 лет обратилась к врачу-офтальмологу.
Жалобы
На снижение остроты зрения обоих глаз, резкое снижение зрения и появление завесы, перед левым глазом.
Анамнез заболевания
В течение последних двух лет, отмечает постепенное затуманивание, понижение остроты зрения, плавающие помутнения, обоих глаз. Около 14 дней назад резко ухудшилось зрения левого глаза. Два года назад пациентке проводились этапы панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на обоих глазах.
Анамнез жизни
* страдает сахарным диабетом 1 типа, 19 лет, получает инсулинотерапию, гликированный гемоглобин 8,0%;
* гипертоническая болезнь 1 стадии.
* аллергологический анамнез не отягощен;
* курит, алкоголем не злоупотребляет;
* маркетолог;
* профессиональных вредностей нет.
Объективный статус
Визометрия
OD = 0,01 не корригируется
OS = 0,3 не корригируется
Пневмотонометрия OD/OS= 14/20 мм рт. ст.
OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный.
Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера 3,5 мм, радужка спокойная, по краю зрачка рубеоз, хрусталик прозрачный, уплотнение ядра хрусталика; стекловидное тело изменено, прозрачность снижена. OS: передние отделы стекловидного тела мутные, имеются взвесь и сгустки крови красного цвета
Офтальмоскопия. Правый глаз: диск зрительного нерва бледный, границы четкие, сетчатка в макуле отёчная, артериолы сужены, венулы неравномерного калибра, извиты, множественные микроаневризмы, штрихобразные кровоизлияния, «мягкие» экссудаты, интраретинальные микрососудистые аномалии, имеется фиброваскулярная мембрана, распространяющаяся по сосудистым аркадам височнее фовеа, там же небольшое до 4 диаметра зрительного нерва преретинальное кровоизлияние, за сосудистыми аркадами во всех квадрантах до экватора сливные лазерные коагуляты 2-3 степени.
Левый глаз: Световой рефлекс отсутствует глубжележащие отделы не офтальмоскопируются.
Результаты обследования
Ультразвуковое В-сканирование глазного яблока
*Заключение:* Левый глаз - в стекловидном теле множественные эхогенные включения, витреоретинальные шварты, отслойка сетчатки.
Норма: глазное яблоко сферической формы, оптические среды акустически прозрачны, внутренние оболочки прилежат.
Диафаноскопия глазного яблока
Левый глаз: ослабление свечения от диафаноскопа
Норма: свечение от диафаноскопа не изменяется
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография сетчатки
Правый глаз: отслойка нейроэпителия, кистозные полости в слоях сетчатки, отслойка нейроэпителия, значительное утолщение сетчатки. Макулярная ямка отсутствует.
Норма: макулярный профиль не изменен, слои сетчатки сегментируются, толщины сетчатки и сосудистой не изменены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, гемофтальм, отслойка сетчатки левого глаза. Диффузный макулярный отёк правого глаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое В-сканирование глазного яблока
- ультразвуковое В-сканирование глазного яблока
На этапе постановки диагноза диабетической ретинопатии ультразвуковое исследование В-сканирование глазного яблока рекомендуется для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию сетчатки
- оптическую когерентную томографию сетчатки
Оптическая когерентная томография макулы при сахарном диабете рекомендуется с целью количественной оценки макулярной сетчатки и её мониторинга.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, гемофтальм, отслойка сетчатки левого глаза. Диффузный макулярный отёк правого глаза
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, гемофтальм, отслойка сетчатки левого глаза. Диффузный макулярный отёк правого глаза
Критерии диагноза:
* характерные жалобы (прогрессирующее снижение остроты зрения обоих глаз и резкое снижение зрения левого глаза);
* характерный анамнез (стаж сахарного диабета 1 типа 19 лет);
* данные проверки остроты зрения Visus OD=0,3
* Visus OS=0, 01 не коррегирует;
* Данные биомикроскопии: Оба глаза: наличие рубеоза у зрачкового края радужки.
Левый глаза - снижение прозрачности стекловидного тела, наличие взвеси и сгустков крови в передних его отделах;
Правый глаз-плавающие помутнения в стекловидном теле.
* Данные офтальмоскопии: Левый глаз - световой рефлекс с глазного дна резко ослаблен, глубжележащие отделы и сетчатка не офтальмоскопируются.
Правый глаз – вены полнокровны, множественные микроаневризмы, микрогеморрагии, зоны ИРМА, неоваскуляризация сетчатки, отёк сетчатки в макуле;
* Данные ультразвукового В-сканирование глазного яблока (в левом глазу - в стекловидном теле множественные эхогенные включения, витреоретинальные шварты, отслойка сетчатки в центральных отделах);
* Данные ОКТ (в правом глазу – профиль макулы деформирован, макулярная ямка отсутствует, отслойка нейроэпителия, кистозные полости в слоях сетчатки, утолщение сетчатки.);
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано с точки зрения доказательной медицины
- не показано с точки зрения доказательной медицины
Данные исследований наивысшего уровня доказательности относительно эффективности консервативного лечения при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке отсутствуют.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витрэктомию
- витрэктомию
При наличии гемофтальма, отслойки сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии показана – витрэктомия.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
У пациентки на левом глазу имеется гемофтальм, отслойка сетчатки. Острота зрения левого глаза понижена до 0,01. Поэтому в данном случае следует рекомендовать витрэктомию левого глаза.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза
- интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза
При наличии клинически значимого диабетического макулярного отека рекомендуются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
У пациентки на правом глазу имеется клинически значимый диабетический макулярный отек, так как увеличение толщины сетчатки захватывает центральную 1,0-мм зону макулы. При этом острота зрения правого глаза понижена до 0,4 с коррекцией. Поэтому в данном случае следует рекомендовать интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза в правый глаз.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ранибизумаб или афлиберцепт
- ранибизумаб или афлиберцепт
При наличии клинически значимого диабетического макулярного отека рекомендуются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза – препаратов ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Протокол применения ингибитора ангиогенеза при влажной форме возрастной макулярной дегенерации включает 3 обязательных ежемесячных инъекции (загрузочная фаза) в начале лечения.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при резистентности к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению
- при резистентности к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению
Интравитреальное введение глюкокортикостероида в виде импланта рекомендуется у пациентов с диабетическим макулярным отеком, резистентным к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндофтальмита
- эндофтальмита
Эндофтальмит является наиболее опасным осложнением интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 4,5
- менее 4,5
При диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке целевой показатель общего холестерина должен составлять менее 4,5
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализацию уровня гликемии и артериального давления
- нормализацию уровня гликемии и артериального давления
Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека – компенсация сахарного диабета (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям гликированного гемоглобина), контроль артериального давления и показателей липидного обмена согласно целевым показателям, соблюдение диеты, сохранение двигательной активности.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)