Детская кардиология - кейс 34 — задача № 34

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик, 17 лет обратился на прием к детскому кардиологу в поликлинику по месту жительства. Врач- детский кардиолог проводит первичное обследование пациента в рамках амбулаторной помощи детям.

Жалобы

На повышения АД до 145-160/90-95 мм рт. ст., сопровождающиеся чувством страха, «внутренней дрожи», выраженным сердцебиением. Также беспокоят повышенная потливость, нарушение сна. Стал уставать от привычной физической нагрузки (учится заочно, работает на складе), возникают одышка, потемнение в глазах.

Анамнез заболевания

Жалобы беспокоят в течение 1-го года. К врачам не обращался, хотя на медицинском осмотре при приеме на работу (1 год назад) отмечалось повышенное АД, что связывалось с избыточным потреблением кофе и курением. Отмечает постепенное ухудшение состояния за последний год: ухудшение переносимости физической нагрузки, появление сердцебиений. ЭКГ в момент жалоб не выполнялось, подсчет ЧСС не проводился.

Анамнез жизни

* Рос и развивался по возрасту. Кардиологом не наблюдался.

* Занимался плаваньем, боксом, легкой атлетикой. Нагрузки переносил хорошо.

* Синкопальных состояний не было.

* Профилактические прививки проведены по возрасту.

* Вредные привычки: курит с 15-ти лет, алкоголь употребляет раз в неделю, употребление наркотических средств отрицает

* Семейный анамнез: наследственные заболевания со стороны матери у дедушки инсульт, у бабушки – гипертоническая болезнь. Внезапная сердечная смерть у родственников не отмечалась.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт вступает легко.

Эмоциональная лабильность выражена: волнуется, встревожен. В пространстве и времени ориентирован.

Телосложение правильное. Состояние питания удовлетворительное: Вес 64.0 кг; рост 170.0 см; индекс массы тела 20.2 (норма); площадь поверхности тела 1.53 м2.

Кожные покровы обычной окраски. Склеры обычной окраски. Отмечается небольшой экзофтальм. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечная система: развитие верхне-плечевого пояса преобладает над мышцами нижних конечностей. При вытягивании рук вперед отмечается небольшой тремор пальцев. Зев чистый: миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки: не определяются. Щитовидная железа: визуально не увеличена

Сердечно-сосудистая система. Пульс: 98 уд/мин ритмичный удовлетворительного наполнения напряжен. Пульсации бедренных сосудов отчетливые, симметричные. Артериальное давление: 160/88 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые, 2 тон: усилен над аортой, в 3-ем межреберьи слева от грудины (пункт максимум) – систолический шум жестковатый, музыкальный по тембру.

Органы дыхания: Число дыханий в 1 мин. 21. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Дистанционные хрипы не слышны; перкуторно: ясный легочный звук; дыхание везикулярное.

Пищеварительная система: язык влажный чистый. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена; край печени умеренной плотности, поверхность печени гладкая. Селезенка не увеличена; при пальпации не определяется.

Физиологические отправления: в норме

Результаты обследования

Суточное мониторирование АД

Ср АДд- 152/88 мм рт.ст., Ср АДн - 135/78 мм рт.ст., АДср. сут - 150/72 мм рт.ст. Суточный индекс САД = 13%, ДАД = 12%. Индекс времени по САД в течение суток 77%, по ДАД — 53%

Проба с физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре)

Протокол: BRUCE. Продолжительность пробы: 11 мин. 24 сек. Достигнута нагрузка: 7,4 METs; 3 ступень; продолжительность: 06 мин. 19 сек. Причина прекращения пробы: достижение запланированной частоты сердечных сокращений (ЧСС). В покое: ЧСС: 122 ударов в минуту, АД: 140/90 мм рт. ст. Во время физической нагрузки: достигнутая ЧСС: 193 ударов в минуту (90% от максимально запланированной), максимальное АД: 185/95 мм рт. ст. В восстановительном периоде: ЧСС восстановилась на 4 минуте, АД восстановилось на 3 минуте.

*Заключение:* исходное повышение АД, реакция АД на физическую нагрузку гипертензивная, толерантность к физической нагрузке высокая

Результаты обследования

Электрокардиография

На приведенной ЭКГ синусовая тахикардия с ЧСС 116 уд/мин. Критерий гипертрофии левого желудочка (признак Соколова-Лайона) - [S(V1){plus}R(V5)] = 44 мм.

Эхокардиография

Тахикардия, ЧСС 100 уд/мин

Аорта: 27.2 мм; стенки не изменены; восходящая аорта 28.9 мм, V max на восх.Ао 1,9 м/с, V max на нисх.Ао - 2,0 м/с

Левое предсердие: 36.6 мм; 4-х камерная позиция - 42,7*40,7 мм, МПП не изменена

Левый желудочек: МЖП 12,2 мм, ЗС 11.3 мм, ММ 201 г, ИММ 98.1 г/кв. м

КДР 55.3 мм, КСР 36.7 мм, КДО 114 мл, КСО 43 мл, УО 71 мл

ФВ Тейхольц 70 %, кинетика не изменена

Правый желудочек: 4-камерная 27.6 мм

Правое предсердие 41,5*30,6 мм

Легочная артерия: 23.1 мм; расчётное систолическое давление 25 мм рт.ст.

Нижняя полая вена: 16 мм; спадение на вдохе: >50 %

Аортальный клапан: створки не изменены; Vmax 1.42 м/с, регургитации нет. Митральный клапан: створки не изменены; Ve 0.94 м/с; регургитация приклапанная.

Трикуспидальный клапан: створки не изменены; Vmax 0.64 м/с; регургитация приклапанная.

Пульмональный клапан: Vmax 1.49 м/с; регургитация приклапанная.

Осмотр глазного дна

Глазное дно: ДЗН бледно-розового цвета, границы: четкие, Задний полюс, ход и калибр сосудов не изменен. MR четкий, периферия глазного дна без очаговой патологии

Результаты лабораторных обследований

Клинический анализ крови

{nbsp}

Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза)

Определение липидного спектра крови: холестерина, триглицеридов; холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности

Холестерин общий 2.58 ммоль/л (0.00 - 5.17)

Триглицериды 0.32 ммоль/л (0.00 - 1.69)

Холестерин ЛПВП 0.90 ммоль/л (1.04 - 1.55)

Холестерин ЛПНП 1.72 моль/л (2.59 - 4.11)

Коэффициент атерогенности 2.13 (0.00 - 3.50)

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтая, прозрачная

Удельная плотность 1.017 (1.010 - 1.025)

Кислотность 6.0 ед.pH (5.0 - 7.0)

Эритроциты 0 *106/л (0 - 1)

Билирубин 0.00 мкмоль/л (0.00 - 0.00)

Уробилиноген 0.00 мкмоль/л (0.00 - 17.00)

Кетоновые тела 0.00 ммоль/л (0.00 - 0.00)

Белок (скрининг-тест полоска) 0.00 г/л (0.00 - 0.00)

Нитриты не обнаружено (0.00 - 0.00)

Глюкоза 0.00 ммоль/л (0.00 - 0.00)

Лейкоциты 0 *106/л (0 - 2)

Результаты обследования

Анализ мочи по Нечипоренко

Лейкоциты 1000/1 мл жидкости

Эритроциты 200/1 мл жидкости

Эритроцитарные цилиндры- Нет

Гиалиновые цилиндры -нет

Зернистые цилиндры - нет

Восковидные цилиндры Нет

Эпителиальные цилиндры Нет

Проба Зимницкого

Определение уровня белка в суточной моче

Общий белок в моче – 101 мг/сутки

УЗИ почек с допплерографией сосудов почек

Почка правая: длина = 109 мм, ширина = 45 мм, форма обычная, положение по отношению к диафрагме в пределах нормы, полостная система - ПЗР лоханки норма, ПЗР чаши норма, паренхима -эхогенность соответствует возрастной норме, КМД отчетливая, гиперэхогенные сигналы, подвижность в пределах нормы, мочеточник в верхней трети не расширен, мочеточник в нижней трети не расширен

Почка левая: длина = 111 мм, ширина = 47 мм, форма обычная, положение по отношению к диафрагме в пределах нормы, полостная система - ПЗР лоханки N ММ, ПЗР чаши норма, паренхима - эхогенность средняя, КМД четкая, гиперэхогенные сигналы, подвижность в пределах нормы, мочеточник в верхней трети не расширен, мочеточник в нижней трети не расширен.

Дуплексное сканирование почечных артерий

1. Брюшной отдел аорты: по диаметру 15.0 мм в инфраренальном сегменте, стенки не утолщены, без патологических изменений. Кровоток по аорте магистрального типа, скоростные показатели достаточные.

2. Почечные артерии по диаметру достаточные, 6.0 мм справа, 6.3 мм слева на участках, доступных визуализации, проходимы, без деформации просвета. Кровоток магистрального типа, достаточный, симметричный. Ренально-аортальное соотношение в пределах нормальных значений.

3. В режиме ЦДК сосудистый рисунок обеих почек не изменен, представлен артериальным и венозным компонентами.

Кровоток во всех сегментах артериального дерева обеих почек симметричный, с обычными спектральными и скоростными характеристиками.

Локальных гемодинамически значимых нарушений кровотока не выявлено. Индексы периферического сосудистого сопротивления в пределах нормы.

Результаты обследования

Сравнение показателей АД на руках и ногах

АД на правой руке 160/88 мм рт. ст., на правой ноге – 170/94 мм рт. ст.

Результаты лабораторного обследования

Определение метанефринов в суточной моче

Результаты обследования

Исследование уровней свободного Т4 и ТТГ