Диетология - кейс 80 — задача № 80
На приеме мама с мальчиком 7 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме мама с мальчиком 7 лет.
Жалобы
На заложенность носа в апреле-мае, на зуд губ, ротовой полости, чувство «распирания» языка, неба.
Анамнез заболевания
На 1 году жизни наблюдался педиатром с аллергией на белок коровьего молока. С возраста 4 лет родители стали отмечать постоянную заложенность носа в весеннее время, аллергологом не наблюдались. В последнее время при употреблении свежих яблок, персиков появились жалобы на зуд губ, ротовой полости, чувство «распирания» языка, неба.
Анамнез жизни
Ребенок от 3 беременности (1 - здоровый мальчик, 2 - выкидыш), протекавшей физиологически. Роды – 2 срочные, самостоятельные, с однократным обвитием пуповины. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении - 3690 г, длина - 52 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до 6 месяцев. Прикормы введены с 5 месяцев.
Профилактические прививки: по возрасту. Диаскин тест– отрицательный.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, рахит, ЖДА, в/оспа 1 месяц назад.
Объективный статус
Рост 119 см, вес 19.3 кг, ИМТ 14.0 кг/м2. Z-Score ИМТ -1,53. Z-Score роста -0,55. Кожные покровы физиологической окраски, несколько сухие, остаточные следы после перенесенной в/оспы. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены, без признаков воспаления. Зев гиперемирован, отечность и рыхлость задней стенки. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 83 в мин. АД – 98/55 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Со слов мамы, стул оформленный, периодически с примесями слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты обследования
Специфические IgE
Исследование крови на аллергенспецифические IgE антитела:
| Аллерген | Класс | Аллерген | Класс |
| Гриб аспергиллиус | 0 | Яйцо цельное | 0 |
| Гриб кладоспориум | 0 | Лесной орех – фундук (пищ.) | 0 |
| Ольха | 0 | Молоко коровье | 0 |
| *Береза белая* | *4* | Горох (пищ.) | 0 |
| *Лещина* | *4* | Свинина | 0 |
| *Овсяница луговая* | *3* | Картофель | 0 |
| Ежа сборная | 0 | *Соя* | *1* |
| Рожь (пыльца) | 0 | Клубника | 0 |
| Тимофеевка | 0 | *Томат* | *3* |
| Лебеда | 0 | *Пшеница* | *1* |
| Одуванчик лекарственный | 0 | Смесь перьев | 0 |
| Полынь смесь | 0 | Лошадь (эпид.) | 0 |
| *Яблоко* | *4* | *Собака (эпид.)* | *1* |
| *Говядина* | *1* | *Кошка (эпид.)* | *1* |
| *Морковь (пищ.)* | *3* | Таракан – смесь | 0 |
| *Злаки пищ. – смесь (кукуруза, овес, рис)* | *4* | *Домашняя пыль* | *2* |
| Куриное мясо | 0 | Клещ терониссинус | 0 |
| Треска | 0 | Клещ фарина | 0 |
Общий анализ крови
| Показатель | Ед измерения | Норма | Результат |
| НВ | г/л | 110-140 | 136 |
| Эр | 1012/л | 3,7-4,9 | 4,38 |
| НСТ | % | 35-45 | 38,5 |
| WBC | 109/л | 4,5-13,00 | 7,43 |
| Neu | % | 43-65 | 42,6 |
| Lymph | % | 31-53 | 38,1 |
| Mon | % | 4-8 | 6,6 |
| Bas | % | 0-1 | 0,4 |
| Eos | % | 1-5 | *9* |
| PLT | 109/л | 150-440 | 312 |
| СОЭ | Мм/ч | 2-20 | 7 |
Кал на дисбактериоз
Исследование кала на дисбактериоз кишечника:
| *Микроорганизмы* | *Результат* | *Референсные значения* |
| E.coli Lac ({plus}) | 8 · 108 | 107- 109 |
| E.coli Lac (-) | Не выявлено | ≤ 107 |
| E.coli Гем ({plus}) | Не выявлено | 0 |
| Enterococcus spp. | 1,6 · 107 | 105– 106 |
| Enterococcus Гем ({plus}) spp. | Не выявлено | 0 |
| Proteus spp. | Не выявлено | ≤ 104 |
| Условно патогенные микроорганизмы | 8х105 | ≤ 105 |
| Klebsiella spp. | 8х105 | |
| Citrobacter spp. | Не выявлено | |
| Enterobacter spp. | Не выявлено | |
| Hafnia spp. | Не выявлено | |
| Serratia spp. | Не выявлено | |
| Прочие УПМ | Не выявлено | |
| Pseudomonas spp. | Не выявлено | 0{asterisk}{asterisk} |
| Стафилококки коагулазонегативные | Не выявлено | ≤104 |
| Staphylococcus aureus | Не выявлено | 0 |
| Дрожжеподобные грибы | Не выявлено | ≤ 104 |
| Лактобациллы | 8 · 108 | ≥ 106 |
| Бифидобактерии | <1 · 108 | 108- 1010 |
| Клостридии | Не выявлено | ≤ 105 |
*Заключение:* Увеличено количество Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniiae, УМП суммарно. Снижено количество Bifidobacterium spp.
Иммунологический анализ крови
*_Иммунология:_*
| IgG | IgM | IgA | IgE |
| г/л | г/л | г/л | Ед/л |
| 6,8-16,5 | 0,7-1,6 | 0,8-4,06 | <100 |
| 13,46 | 1,11 | 2,13 | 12 |
Результаты обследования
Скарификационные пробы
Кожные тесты с неинфекционными аллергенами:
| Номер | Показатель | Папула, мм | Гиперемия, мм |
| 1 | Гистамин | 18 | 30 |
| 2 | Контроль | Отр | Отр |
Бытовые и эпидермальные аллергены
| 3 | Домашняя пыль | Отр | 8 |
| 4 | Клещи домашней пыли (D.farinae) | Отр | 12 |
| 5 | Шерсть овцы | Отр | Отр |
| 6 | Шерсть собаки | Отр | 9 |
| 7 | Перо подушки | Отр | 24 |
Пыльцевые аллергены
| 8 | Пыльца березы | 7 | 16 |
| 9 | Пыльца орешника | 3 | 12 |
| 10 | Пыльца ольхи | Отр | Отр |
| 11 | Пыльца тимофеевки | Отр | Отр |
Пищевые аллергены
| 14 | Яблоки | 6 | 24 |
| 15 | Персик | 5 | 19 |
| 16 | Гречневая мука | Отр | Отр |
| 17 | Пшеничная мука | Отр | Отр |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Оральный аллергический синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: специфические IgE; общий анализ крови
- специфические IgE
В клинической практике в настоящее используются следующие тест-системы:
колориметрический метод с использованием бумажных дисков в качестве твердой подложки, (анализатор HYTEC-288);
флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы (анализатор – ImmunoCAP);
хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина (анализатор Immulite);
Пищевая аллергия. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Пищевая аллергия, 2018г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендовано определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов.
Комментарий – применяется преимущественно для диагностики анафилактических реакций.
Пищевая аллергия. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Пищевая аллергия, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скарификационные пробы
- скарификационные пробы
Кожное тестирование позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА. Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена.
Кожное тестирование должно выполняться квалифицированным персоналом с использованием стандартизованных аллергенов для прик-тестов.
Пищевая аллергия. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2018г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Пищевая аллергия, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Оральный аллергический синдром
- Оральный аллергический синдром
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднее, дисгармоничное за счет дефицита веса легкой степени тяжести (Z-Score ИМТ -1,53)
- среднее, дисгармоничное за счет дефицита веса легкой степени тяжести (Z-Score ИМТ -1,53)
ВОЗ. Нормы роста детей (Z-Score длина тела/возраст, Z-Score масса тела/длина тела, Z-Score масса тела/возраст, Z-Score ИМТ). Программа WHO Antro (для детей до 5 лет) и программа WHO Antro Plus (для детей старше 5 лет)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: яблоки
- яблоки
Около 70% пациентов с аллергией на пыльцу березы имеют клинические симптомы аллергии на растительные продукты, главным образом фрукты семейства розоцветных (в основном яблоки), орехи (особенно фундук), овощи из семейства зонтичных (сельдерей, морковь) (табл. 4-7, 4-8). Поллиноз предшествует симптомам ПА и в большинстве случаев ограничивается ОАС, который развивается при потреблении сырой пищи. Но не у всех пациентов с аллергией на пыльцу березы при потреблении указанных продуктов развиваются клинические симптомы.
Наиболее распространенным примером перекрестной реактивности является синдром береза-яблоко.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 15 минут после приема аллергенного продукта
- в течение 15 минут после приема аллергенного продукта
Клинические симптомы ОАС: зуд и жжение слизистой оболочки губ, рта, горла, языка и ощущение сдавления в горле. Обычно симптомы возникают в течение 15 мин после приема аллергенного продукта, в некоторых случаях позже.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: арбуз, кабачки, баклажаны
- арбуз, кабачки, баклажаны
ОАС - уникальная аллергическая реакция, которая обусловлена перекрестной реактивностью между протеинами (или паналлергенами) свежих фруктов, овощей и пыльцы. Синдром встречается у 70% больных с сезонным аллергическим ринитом/поллинозом, чаще у взрослых, чем у детей. Если ОАС сопровождает поллиноз, используют термин синдром пыльца-пища. Симптомы ПА, как правило, у таких больных усиливаются в период высокой концентрации пыльцы в воздухе.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прошли кулинарную обработку
- прошли кулинарную обработку
Наиболее частые триггеры - дыня, банан, яблоко, киви, помидоры и сельдерей. Реакции обычно связаны только с сырой пищей (фрукты/овощи, соки) и не проявляются после ее термической обработки, поскольку при высокой температуре снижается аллергенность продукта
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергией на пыльцу
- аллергией на пыльцу
Как правило, IgE-опосредованная ПА характеризуется острым началом: обычно в интервале от нескольких минут до 2 ч у больного появляются кожные (крапивница, отек Квинке, обострение АтД/экземы), гастроинтестинальные (тошнота, рвота, диарея) и (или) респираторные симптомы. Эта категория включает также ОАС, который связан с употреблением сырых фруктов и овощей у людей, страдающих в основном аллергией на пыльцу.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в период высокой концентрации пыльцы в воздухе
- в период высокой концентрации пыльцы в воздухе
ОАС - уникальная аллергическая реакция, которая обусловлена перекрестной реактивностью между протеинами (или паналлергенами) свежих фруктов, овощей и пыльцы. Синдром встречается у 70% больных с сезонным аллергическим ринитом/поллинозом, чаще у взрослых, чем у детей. Если ОАС сопровождает поллиноз, используют термин синдром пыльца-пища. Симптомы ПА, как правило, у таких больных усиливаются в период высокой концентрации пыльцы в воздухе.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ig-Е опосредованная дегрануляция тучных клеток
- Ig-Е опосредованная дегрануляция тучных клеток
Напротив, если ОАС развивается при отсутствии аллергии на пыльцу, наиболее вероятной его причиной являются такие белки, как LTP. Они в основном сконцентрированы в кожуре яблок, вишни и цитрусов. Основной механизм болезни объясняют IgE-опосредованной дегрануляцией тучных клеток.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш. Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: редко прогрессируют до системных проявления
- редко прогрессируют до системных проявления
Крайне редко орофарингеальные симптомы прогрессируют до системных проявлений, которые встречаются примерно у 3-9% пациентов в виде отека горла, распространенной крапивницы, кашля, свистящего дыхания, одышки, анафилаксии (около 2%) [4, 28-30]. В основном проявления болезни носят легкий характер, у некоторых больных они транзиторны.
Пищевая аллергия у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение. Д.Ш.Мачарадзе, «ГЭОТАР-медиа», 2017г – 392с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)