Педиатрия (специалитет) - кейс 643 — задача № 643
Mать мальчика 4 лет обратилась амбулаторно к врачу – педиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Mать мальчика 4 лет обратилась амбулаторно к врачу – педиатру.
Жалобы на
* сухой кашель.
* одышку, учащенное дыхание.
* повышение температуры тела до 39,5°С.
* вялость, снижение аппетита.
* скудное слизистое отделяемое из носа.
Анамнез заболевания
* Около недели назад у мальчика появилось слизистое отделяемое из носа, повышение температуры до 38,5°С. В семье также болела старшая сестра. Проводилось симптоматическое лечение с положительной динамикой, температура нормализовалась, количество отделяемого из носа уменьшилось.
* Однако, 2 дня назад снова отмечался подъем температуры до 39,5 С. В последние сутки появились одышка, сухой кашель, ребенок стал отказываться от еды.
Анамнез жизни
* Ребенок от 2-ой беременности (1-я беременность - здоровая девочка), протекавшей с умеренным токсикозом в 1 триместре, 1-х самостоятельных родов в срок. Вес при рождении 3250 г, рост 52 см, оценка по шкале APGAR 8/9 баллов.
* Наблюдается амбулаторно у педиатра и специалистов в декретированные сроки.
* Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю.
* Темпы психомоторного развития соответствуют возрастной норме.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
* Наследственный анамнез: у бабушки по отцовской линии бронхиальная астма.
* Аллергический анамнез не отягощен.
* Посещает детский сад
Объективный статус
* Общее состояние тяжелое за счет фебрильной лихорадки, дыхательных нарушений. Температура 39.0°С. Вялый, капризный.
* Вес – 21 кг, рост - 117 см.
* Кожные покровы горячие на ощупь. Видимые слизистые зева умеренно гиперемированы, налетов в зеве, на миндалинах нет.
* Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими укорочение легочного звука справа в нижних отделах по переднее-боковой поверхности. В легких выслушивается жесткое дыхание, отмечается локальное ослабление дыхания в нижних отделах справа, единичные мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧД 35/мин. SO2 – 92%.
* Органы кровообращения: тоны сердца ритмичные, учащенные, шумов нет, ЧСС - 130/мин, АД 90/60 мм рт. ст.
* Органы пищеварения: живот, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.
* Стул оформленный, регулярный, дизурии нет.
* Нервная система: интеллект - возрастная норма, вялый, капризный, плаксивый.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Тест | Результат | Единицы | Должные значения |
| Гемоглобин | 120 | г/л | 115 - 140 |
| Эритроциты | 4,1 | 1012/л | 3,9 - 5,3 |
| Гематокрит | 37,7 | % | 34 - 40 |
| Лейкоциты | 29,25 | 109/л | 6 - 15 |
| Лимфоциты % | 18,9 | % | 42 - 70 |
| Моноциты % | 5,8 | % | 3 - 9 |
| Нейтрофилы % | 74 | % | 39 - 42 |
| Эозинофилы % | 0,8 | % | 2 - 6 |
| Базофилы % | 0,5 | % | 0 - 0,6 |
| Тромбоциты | 210 | 10^9/л | 150 - 580 |
| СОЭ | 47 | мм/час | 3-12 |
Исследование С- реактивного белка в крови
Уровень С-реактивного белка – 45 мг/л (N менее 5 мг/л)
Прокальцитониновый тест (ПКТ)
Прокальцитонин – 8 нг/мл ( норма до 0,5 нл/мл)
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки
По результатам рентгенографии органов грудной клетки определяется участок затемнения легочной ткани высокой интенсивности, вероятно инфильтративного характера, в проекции S 4,5,8 правого легкого, с четкими контурами. Корни расширены, неструктурны с обеих сторон. Диафрагма четкая. Синусы свободны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония ДН 1-2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: локальные изменения в виде укорочения/притупления легочного звука, ослабления дыхания; стойкая лихорадка; одышка, учащенное дыхание, кашель
- локальные изменения в виде укорочения/притупления легочного звука, ослабления дыхания
Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы – всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые».
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1) - стойкая лихорадка
Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях).
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1) - одышка, учащенное дыхание, кашель
Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отрицательная динамика на фоне течения ОРВИ
- отрицательная динамика на фоне течения ОРВИ
Вирусы обычно выступают как факторы, способствующие инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. О такой ассоциации может говорить более частое выделение вируса у больных ВП, чем у здоровых детей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; прокальцитониновый тест (ПКТ); исследование С- реактивного белка в крови
- общий анализ крови
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1) - прокальцитониновый тест (ПКТ)
У госпитализированных пациентов с тяжелым течением ВП для оценки эффективности антибактериальной терапии рекомендуется провести исследование уровня прокальцитонина в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1) - исследование С- реактивного белка в крови
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки
- рентгенографию органов грудной клетки
Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:
* Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5).
* При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния)
* При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких
Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс)
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония ДН 1-2
- Правосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония ДН 1-2
Критериями диагностики ВП являются:
наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальной
- антибактериальной
Рекомендовано всем пациентам с диагнозом ВП назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин + клавулановая кислота
- амоксициллин + клавулановая кислота
Амоксициллин + клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (H.influenzae, S.aureus, E.coli). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину{asterisk}{asterisk}) приемлемо у следующих групп пациентов:
* Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев;
* Посещение детское дошкольное учреждение;
* Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение;
* Госпитализация в предшествующие 3 месяца;
* Сахарный диабет;
* Недавние путешествия;
* Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину штаммов H.influenzae{asterisk}{asterisk}.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначить макролиды
- назначить макролиды
При неэффективности стартовой терапии бета-лактамными антибактериальными препаратами в указанных выше дозах (фактор, указывающий на атипичную природу пневмонии) следует назначить макролиды или доксициклин**, однако перед назначением необходимо исключить осложнения пневмонии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оральной регидратации
- оральной регидратации
Рекомендуется поддерживать адекватный уровень гидратации у детей с ВП. Потребность в жидкости покрывается оральным приемом по желанию, обычно в объеме 50—70% от расчетного суточного объема. Можно давать растворы с низким содержанием натрия, к растворам с высоким содержанием натрия добавляют до 1/2 объема воду, чай, соки. При необходимости (в основном, растворы лекарств) в вену вводят не более 1/6 от расчётного объема – 25—30 мл/кг/сут.
Не рекомендуется рутинно использовать у детей с ВП ингаляционную терапию, так как она не имеет обоснований, эффективность ингаляций селективными бета 2-адреномиметиками, ингаляционными глюкокортикоидами, аминофиллином не доказана.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
При правильно назначенной АБТ ВП через 48-72 часа наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается < 38,0°С, появляется аппетит, снижается уровень СРБ. При деструктивных пневмониях такой эффект может наступить позже — через 72—96 часов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Детей, перенесших осложненную ВП, рекомендовано наблюдать 4—6 месяцев, детям, перенесшим плеврит, особенно с отложением фибрина, рекомендованы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключение контакта с табачным дымом
- исключение контакта с табачным дымом
Рекомендуется исключить контакт всех детей с табачным дымом (в том числе пассивное курение) с целью профилактики бронхитов и предотвращения других патологических эффектов данного воздействия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)