Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 18 — задача № 18
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина, 63 года, госпитализирован в стационар в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 63 года, госпитализирован в стационар в плановом порядке.
Жалобы
Боли за грудиной давящего характера возникающие при подъеме на 1 этаж в обычном темпе при нормальных условиях, одышка, боли, купирующиеся после приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 2014 года, когда перенес инфаркт миокарда. Лечился консервативно, принимал назначенную терапию с положительным эффектом. Ангинозные боли не рецидивировали. Настоящее ухудшение с июля 2019 года, когда при нагрузках стало беспокоить жжение за грудиной, купировалось после приема нитроглицерина. Был госпитализирован в ГКБ по месту жительства. Проведена коронарография: Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): пролонгированный стеноз в п/3-с/3 с максимальным сужением 90%. Ветвь тупого края (ВТК): стеноз в п/3 - 50%. Правая коронарная артерия (ПКА): окклюзирована в с\3, постокклюзионный сегмент заполняется по внутри и межсистемным коллатералям. Правый тип кровоснабжения миокарда.
Эхокардиографическое исследование при поступлении в стационар. Заключение: Недостаточность МК 2 степени. Дилатация левых камер и ПП. Атеросклеротические изменения. ФВ: 47%.
Анамнез жизни
* Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 2014г.), лечился консервативно
* Стенокардия напряжения 3 функционального класса по классификации канадской ассоциации кардиологов.
* Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень артериальной гипертензии 2, риск ССО 4.
* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает
* Гемотрансфузий не было
* Семейный анамнез не отягощен
* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.
Объективный статус
На момент поступления: общее состояние средней тяжести, рост 160 см, вес 54 кг, индекс массы тела 21 кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита нормально. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Данные перкуссии: ясный легочный звук. Данные аускультации: дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС = 78 уд/мин. АД: на левой руке - 120/75 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения = 78 уд./мин.
Результаты обследования
Дополнительная информация
По данном КГ по месту жительства выявлено: передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): пролонгированный стеноз в п/3-с/3 с максимальным сужением 90%. Ветвь тупого края (ВТК): стеноз в п/3 - 50%. Правая коронарная артерия (ПКА): окклюзирована в с/3, постокклюзионный сегмент заполняется по внутри и межсистемным коллатералям. Правый тип кровоснабжения миокарда.
Показатель SYNTAX Score составил 20 баллов.
Дополнительная информация
По данном КГ по месту жительства выявлено: передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): пролонгированный стеноз в п/3-с/3 с максимальным сужением 80%. Ветвь тупого края (ВТК): стеноз в п/3 - 50%. Правая коронарная артерия (ПКА): окклюзирована в с/3, постокклюзионный сегмент заполняется по внутри и межсистемным коллатералям. Правый тип кровоснабжения миокарда.
Изображение 1
Дополнительная информация
Пациенту успешно выполнено ЧКВ хронической окклюзии ПКА первым этапом.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарография
- коронарография
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
раздел 2.4.2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SYNTAX Score
- SYNTAX Score
Рекомендованной шкалой оценки риска при планировании ЧКВ у пациентов с тяжелыми формами поражения коронарного русла (поражение ствола ЛКА и трехсосудистое поражение коронарного русла) является шкала SYNTAX Score (класс рекомендаций 1; уровень доказательности В).
У пациентов с поражением ЛКА и многососудистым поражением рекомендуется использование шкалы SYNTAX для оценки анатомической тяжести ИБС и риска заболеваемости и смертности после ЧКВ в отдаленные сроки наблюдения
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018 г.
раздел 5.3.1.3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: STS Score
- STS Score
Рекомендуется использовать шкалу STS для оценки внутрибольничной или 30-дневной смертности и внутрибольничной заболеваемости после КШ
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018 г.
раздел 5.3.1.3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
- чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
Пациентам с низкой комплексностью поражения коронарного русла (SYNTAXScore менее или равен 22) предпочтительной тактикой лечения является выполнение ЧКВ (класс рекомендаций 1; уровень доказательности А).
Таблица ПА3-9. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правая коронарная артерия
- правая коронарная артерия
Попытка реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий, кровоснабжающих большие области жизнеспособного миокарда или защищенных коллатеральными перетоками, наиболее выраженно стенозированных артерий должна предприниматься в первую очередь.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017.Глава 19. Стр. 351.
Чрескожное вмешательство на тотальных хронических окклюзиях следует проводить у пациентов с рецидивирующей стенокардией, не поддающейся коррекции медикаментозной терапией, или с большой зоной доказанной ишемии, кровоснабжаемой окклюзированным сосудом
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018 г.
Таблица 26. Рекомендации по коррекции особенных повреждений
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию
- оптическую когерентную томографию
На изображении 1 представлена типичная картина оптической когерентной томографии коронарного сосуда.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Глава 8. Применение оптической когерентной томографии при коронарных вмешательствах. Стр. 165.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: J-CTO score
- J-CTO score
Наиболее часто используемая шкала оценки успеха вмешательства при реканализации хронических окклюзий коронарных артерий
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Глава 36. Стр.615
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты
- клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты
Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов после планового ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией и синусовым ритмом
* Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ рекомендуется продолжить прием АСК{asterisk}{asterisk} в дозе 75–100 мг в сутки для профилактики ССО [93, 94]. EOK I A (УУР А, УДД 2)
* Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется добавить клопидогрел{asterisk}{asterisk} в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела{asterisk}{asterisk} 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}{asterisk}. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела{asterisk}{asterisk} может быть уменьшена до 3 месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения — до 1-го месяца [95]. EOK I A (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
раздел 3.1.2.2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая
- лучевая
Использование радиального доступа рекомендуется для ЧКВ у всех пациентов с ИБС, кроме случаев, когда вмешательство требует другого доступа(малый диаметр лучевых артерий, окклюзии и извитость артерий верхних конечностей, использование инструментов больших диаметров (более 7 Френч), при высокой вероятности КШ (например, известное поражение КА, неподходящее для ЧКВ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
раздел 3.2.5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентов с антипролиферативным покрытием
- стентов с антипролиферативным покрытием
Всем пациентам со стабильной ИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов для коронарных артерий, выделяющих лекарственное средство{asterisk}{asterisk}{asterisk}, вне зависимости от клинической картины заболевания, типа атеросклеротической бляшки, ожидаемой плановой операции, продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии и сопутствующей антикоагулянтной терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
раздел 3.2.4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: передняя межжелудочковая ветвь
- передняя межжелудочковая ветвь
В случае успеха возможно одноэтапное выполнение стентирования сужений других коронарных бассейнов либо можно рассмотреть возможность проведения вмешательства вторым этапом.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Глава 19. Стр. 351.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов протонного насоса
- ингибиторов протонного насоса
У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК{asterisk}{asterisk} или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протоновой помпы (по показанию - профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
раздел 3.1.2.2
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)