Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 19 — задача № 19

Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Трансабдоминальное ультразвуковое исследование является начальным скрининговым исследованием. Оно позволяет дифференцировать внутрипеченочную обструкцию от внепеченочной и выявить протоковую дилатацию (больше 8 мм., согласно Римским рекомендациям). Использовать ультразвуковое исследование целесообразно в связи с отсутствием инвазивности, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении основных проявлений хронического панкеатита – увеличение размеров поджелудочной железы , наличия расширения панкреатического протока , вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, наличия псевдокист.
  
  Национальные клинические рекомендации Острый холецистит. Научный совет Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Раздел 3. Лечение (стр. 12). 2015 год.

Правильный ответ: хирургическое лечение

• хирургическое лечение

  Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод лечения хронического панкреатита и его осложнений
  
  Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом. Российское общество хирургов Раздел 3. Лечение (стр.13). 2016 год.

Правильный ответ: компьютерную томографию брюшной полости

• компьютерную томографию брюшной полости

  При определении тактики хирургического лечения компьютерная томография диагностика с болюсным контрастным усилением имеет наивысший приоритет. Кальцинаты и конкременты в панкреатическом протоке хорошо видны на фоне паренхимы поджелудочной железы без контрастного усиления.
  
  Контрастное усиление при компьютерной томографии является обязательной составляющей исследования. Максимальное накопление контрастного препарата паренхимой поджелудочной железы происходит в артериальную фазу. На этом фоне отчетливо визуализируются участки некроза.
  
  Специфическими симптомами хронического панкреатита являются наличие кальцинатов и псевдокист в паренхиме железы, увеличение диаметра и наличие конкрементов в панкреатическом протоке. На фоне контрастированной паренхимы степень расширения панкреатического протока и его равномерность видна лучше, чем при нативном исследовании. Кроме того, структурные изменения выстилки протоков лучше визуализируются при контрастном усилении - папиллярные разрастания отличают внутрипротоковую папилярно-муцинозную опухоль от расширения панкреатического протока при панкреатической гипертензии на фоне хронического воспаления. Постнекротические кисты наиболее четко можно верифицировать при анализе постконтрастных изображений, так же как и состояние протоков и парапанкреатических структур (изменение стенки и просвета двенадцатиперстной кишки, расширение желчных протоков, увеличение лимфатических узлов различных групп, состояние сосудов).
  
  Постнеротические кисты не меняют плотности и размеров после контрастирования, что помогает в проведении дифференциального диагноза с кистозными опухолями. Контрастирование мягкотканых разрастаний на стенке кисты является признаком кистозной опухоли. Неоднородный состав полости псевдокисты с наличием масс, соответствующих по плотности гематоме, может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Раздел - Диагностика 2.4. Инструментальная диагностика. 2016 год, с. 9

Правильный ответ: диагностическая пункция кисты под ультразвуковым наведением

• диагностическая пункция кисты под ультразвуковым наведением

  Процедура выполняется с целью аспирации содержимого кисты поджелудочной железы, возникшей после острого панкреатита или обострения хронического панкреатита.
  
  Процедуру выполняем больным с несформированными и сформированными кистами небольших размеров (диаметром 3-4 см), расположенными в паренхиме поджелудочной железы и клинически значимыми (проявляются болями).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Раздел - Диагностика. 2.4. Инструментальная диагностика. 2016 год. С. 9

Правильный ответ: прямая холангиография

• прямая холангиография

  Окончательным методом диагностики уровня билиарного блока является прямая холангиография (ретроградная панкреатохолангиография или чрескожная чреспеченочная холангиография), используемая, в настоящее время, только в момент декомпрессии желчных потоков и непосредственно перед операцией
  
  Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.

Правильный ответ: наружное дренирование инфицированной сформированной кисты поджелудочной железы совместно с эндоскопическим стентированием холедоха или чрескожной чреспеченочной холангиостомией

• наружное дренирование инфицированной сформированной кисты поджелудочной железы совместно с эндоскопическим стентированием холедоха или чрескожной чреспеченочной холангиостомией

  Наружное дренирование постнекротической кисты рекомендуется при абсцедировании, отсутствии сформированной капсулы или возможности выполнить более сложное вмешательство из-за тяжести состояния больного или технических причин. Эндоскопическое устранение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите рекомендуется при клинически значимом холангите и механической желтухе
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Раздел - лечение. 2016 год. С. 13

Правильный ответ: невозможностью по клинико-инструментальными данным исключить тяжелый холлангит

• невозможностью по клинико-инструментальными данным исключить тяжелый холлангит

  Устранение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите рекомендуется при клинически значимом холангите и механической желтухе.
  
  Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.

Правильный ответ: чрескожную чреспеченочную холангиографию

• чрескожную чреспеченочную холангиографию

  Если на основании жалоб, анамнеза, данных физикального исследования, рутинных методов лабораторной диагностики, а также скринингового ультразвукового исследования вероятность обтурационной желтухи представляется высокой, а диагноз неясен, то в дальнейшем целесообразно применение методов контрастирования желчевыводящих путей, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография или чрескожно чреспеченочная холангиография
  
  Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.

Правильный ответ: прорывом артериальной аневризмы в полость кисты поджелудочной железы

• прорывом артериальной аневризмы в полость кисты поджелудочной железы

  Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии наблюдается редко. Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром Маллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов поджелудочной железы), хроническую дуоденальную непроходимость и абдоминальный ишемический синдром.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Раздел 3. Лечение 2016 год с.13

Правильный ответ: ангиографию

• ангиографию

  Ангиография позволяет верифицировать источник кровотечения в полость кисты и является этапом последующего эндоваскулярного лечения в виде окклюзии артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы; окклюзии полости аневризмы и афферентной артерии; эндопротезирование артерии покрытым стентом на уровне шейки аневризмы Ложные аневризмы 2 типа, подлежат эндоваскулярному лечению, которое обеспечивает тромбирование полости аневризмы
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Раздел 3. Лечение 2016 год, с. 20

Правильный ответ: эндоваскулярное лечение ложной аневризмы 2 типа

• эндоваскулярное лечение ложной аневризмы 2 типа

  Эндоваскулярная окклюзия артерии позволяет воздержаться от экстренного хирургического вмешательства, подготовив пациента к адекватной традиционной операции.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Раздел 3. Лечение 2016 год, с. 13

Правильный ответ: разрыв кисты

• разрыв кисты

  Одним из частых осложнений хронического панкреатита является формирование псевдокист. Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков поджелудочная железа, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопление секрета. Псевдокисты встречаются приблизительно у 1/3 пациентов с хроническим панкреатитом. Кисты могут быть самых разных размеров, бессимптомными или проявляются сдавлением соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при хроническом панкреатите возникает реже, чем при остром панкреатите.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Раздел 3. Лечение 2016 год, c. 13.