Офтальмология - кейс 425 — задача № 425

Правильные ответы: проверку остроты зрения; биомикроскопию глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза; пневмотонометрию

• проверку остроты зрения

  Рекомендуется визометрия всем пациентам с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком с целью определения тяжести зрительных расстройств.
  
  Клинические рекомендации. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (1)

• биомикроскопию глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза

  Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) всем пациентам с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения.
  
  Комментарии: биомикроскопия глазного дна с асферическими линзами при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна диабетического генеза в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. У больных СД она должна проводиться только с широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза). Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (1)

• пневмотонометрию

  Рекомендуетсяофтальмотонометрия всем пациентам с ДР и ДМО с целью выявления нарушений офтальмотонуса
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (1)

Правильные ответы: флюоресцентную ангиографию сетчатки; оптическую когерентную томографию макулы

• флюоресцентную ангиографию сетчатки

  Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза пациентам с подозрением на нарушение перфузии сетчатки, внутреннего гемато-ретинального барьера с целью разработки тактики лечения, пациентам с необъяснимым снижением зрения с целью выявления ишемической макулопатии, пациентам с рефрактерным диабетическим макулярным отеком с целью выявления ишемии на периферии сетчатки как источника повышенной экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста, пациентам с рецидивирующими витреальными кровоизлияниями из необъяснимого источника с целью его локализации.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (1)

• оптическую когерентную томографию макулы

  Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография) пациентам с диабетическим макулярным отеком или с подозрением на его наличие с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  2.4 Инструментальная диагностика.
  
  (1)

Правильный ответ: Непролиферативная диабетическая ретинопатия

• Непролиферативная диабетическая ретинопатия

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (снижение остроты зрения);
  
  * характерный анамнез (наблюдается по поводу сахарного диабета 2 типа в течение более 10 лет);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OD=0,6 не корригируется, OS=0,7 не корригируется)
  
  * данные офтальмоскопии:
  
  OD: в парамакулярной зоне множественные очажки твердого экссудата, геморрагии/ микроаневризмы;
  
  OS: в парамакулярной зоне единичные очаги твердого экссудата.
  
  * данные оптической когерентной томографии:
  
  в обоих глазах профиль фовеа асимметричен, сглажен, имеются мелкие оптически пустые полости, точечные гиперрефлективные включения, паравазально мелкие кисты, толщина сетчатки увеличена в периферических секторах макулярной карты.
  
  * данные флюоресцентной ангиографии:
  
  начиная с ранних фаз визуализируется гиперфлюоресценция множественных микроаневризм и участки гипофлюоресценции, соответствующих микрогеморрагиям (экранирование кровью).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  Параграф 1.6 Клиническая картина.
  
  (1)

Правильный ответ: невовыскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки

• невовыскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки

  2+^a| _Таблица 1. Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях ДР_
  
  a| *Стадии ДР* a| *Характеристика изменений на глазном дне*
  
  a| Непролиферативная a| Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния
  
  a| Препролиферативная a| ППДР диагностируется при наличии хотя бы одного из 3 признаков:
  
  * венозные деформации в 2-х и более квадрантах
  
  * многочисленные ИРМА в одном и более квадрантах
  
  * множественных геморрагии в виде пятен в 4-х квадрантах глазного дна
  
  a| Пролиферативная a| Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  (1)

Правильный ответ: междисциплинарное ведение

• междисциплинарное ведение

  Рекомендуетсямеждисциплинарное ведение пациента на всех стадиях ДР и ДМО с целью компенсации системных нарушений (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  (1)

Правильный ответ: динамическое наблюдение

• динамическое наблюдение

  Не рекомендуетсяспециальное офтальмологическое лечение пациентам на стадии непролиферативной ДР (до 47 уровня включительно при применении классификации ETDRS)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  (1)

Правильный ответ: нормализацию уровня гликемии

• нормализацию уровня гликемии

  Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека – компенсация сахарного диабета (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям HbA1c, контроль артериального давления и изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.
  
  (1)

Правильный ответ: не реже 1 раза в 6 месяцев

• не реже 1 раза в 6 месяцев

  a| _Таблица 7. Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД_
  
  a| *Особенности клинической картины* a| *Частота осмотра*
  
  a| Непролиферативная ДР a| не реже 1 раза в 6 месяцев
  
  a| Препролиферативная ДР a| не реже 1 раз в 4 месяца
  
  a| Пролиферативная ДР a| 1 раз в 1-3 месяца
  
  a| Терминальная ДР a| По показаниям
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.
  
  (1)

Правильный ответ: нижних

• нижних

  Панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки обычно начинают с нижних отделов средней периферии, так как эти зоны могут стать недоступными в случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело. Далее лазерное воздействие продолжают, нанося коагуляты на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  3.2 Лазерное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: развитая стадия глаукомы с декомпенсацией внутриглазного давления и отсутствием медикаментозного купирования

• развитая стадия глаукомы с декомпенсацией внутриглазного давления и отсутствием медикаментозного купирования

  Применение дексаметазона в виде имплантата** требует длительного регулярного мониторинга ВГД. Повторное введение имплантата возможно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения и/или увеличения толщины сетчатки.
  
  Противопоказания к интравитреальному введению имплантата дексаметазона:
  
  * повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  
  * активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации;
  
  * развитая стадия глаукомы с декомпенсацией ВГД, не купирующегося медикаментозной терапией;
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  3.3 Хирургическое лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: 6 месяцев

• 6 месяцев

  Повторное введение имплантата возможно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения и/или увеличения толщины сетчатки.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  3.3 Хирургическое лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: швартэктомия

• швартэктомия

  Комментарии:В ходе микроинвазивной витрэктомии, при наличии показаний, могут быть выполнены швартэктомия, мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция сетчатки, эндодиатермокоагуляция, эндотампонанада офтальмологическим газом, перфторорганическим соединением, силиконовым маслом и иные манипуляции.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей- офтальмологов. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
  
  (1)