Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 65 — задача № 65
Мужчина 72 лет обратился на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет обратился на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.
Жалобы
На жгучие боли в прекардиальной области, одышку при ходьбе на 100-200 метров, обычной физической нагрузке, умеренное ограничение физической активности, боли в правой ноге при ходьбе на 100 метров.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы стал отмечать в течение последнего года.
Анамнез жизни
* 4 года назад перенес инфаркт миокарда, проводился тромболизис
* курит по 15-20 сигарет в день 40 лет, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 164 см, масса тела 68 кг, ИМТ 25,28 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Нижние конечности сформированы правильно, на ощупь прохладные, особенно справа. Пульсация на обеих нижних конечностях на бедренной артерии ослаблена, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. Справа на нижней конечности следы рубцов от зажившей трофической язвы.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей
По данным ультразвукового исследования в аорто-подвздошном сегменте с обеих сторон кровоток магистральный, стенозов не выявлено, в бедренно-подколенном сегменте с обеих сторон кровоток отсутствует, коллатеральный.
Коронароангиография
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Полости сердца не увеличены. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка от незначительной к умеренной. ИММЛЖ 120г/м2. Гипокинез по передневерхушечной области левого желудочка. Фракция выброса 52%. Диастолическая дисфункция левого желудочка. (E/A = 0,75; E/E’ср. = 14). Аорта не расширена. Стенки и корень аорты плотные. Створки аортального и митрального клапанов уплотнены неравномерно, хорошо подвижны. Митральная регургитация 1 ст., незначительная по объёму. Трикуспидальная регургитация 1 ст., незначительная по объёму. Расчетное систолическое давление в легочной артерии 31 мм рт. ст.
Свободная жидкость в плевральных полостях и полости перикарда не определяется.
Рентгенография легких
Фиброгастроскопия
*Заключение:* Поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.
Результаты лабораторного метода обследования
Липидограмма
| триглицериды | 2,6 (0 - 2,25) ммоль/л |
| липопротеины высокой плотности (ЛПВП) | 0,92 (1,03 - 1,55) ммоль/л |
| липопротеины низкой плотности (ЛПНП) | 3,7 (0 - 3,3) ммоль/л |
| липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) | 1,9 (0,13 - 1,63) ммоль/л |
| Общий холестерол | 5,7 (0 - 5,2) ммоль/л |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коронароангиография; ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей; трансторакальное эхокардиографическое исследование
- коронароангиография
Проведение коронарографии рекомендовано всем пациентам, у которых подозревается сочетанная патология сонных и коронарных артерий
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013
раздел 1.9 - ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей
Проведение ультразвукового исследования рекомендовано всем пациентам с подозрением на облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
ПРОЕКТ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, 2018
раздел 3.1 - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ИБС для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидограмма
- липидограмма
Дислипидемию следует корректировать в соответствии с рекомендациями по уровням липидов путем применения фармакологических вмешательств и изменения образа жизни
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 7.1.2.6.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечно-сосудистой хирургии
- сердечно-сосудистой хирургии
Учитывая сочетанное поражение у пациента коронарных и периферических артерий, необходимы специалисты обладающие опытом хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий. Это профиль отделений сердечно-сосудистой хирургии
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013
раздел 1.9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Функциональный класс 3 отличается выраженными симптомами. Приступы возникают в период выполнения незначительной физической нагрузки (при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе)
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК
- Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК
Стабильную стенокардию диагностируют, если нет прогрессирования стенокардических симптомов в течение последних 2-х мес.
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
незначительное ограничение физической активности — нет жалоб в состоянии покоя, но обычная активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку
(https://scardio.ru/content/Guidelines/Chronic%20(CHF)%20and%20acute%20decompensated%20(ADHF).pdf )
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIб
- IIб
Лимитирующая перемежающаяся хромота при дистанции < 200 метров
ПРОЕКТ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, 2018
раздел 2.3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии-ангиографии артерий нижних конечностей
- компьютерной томографии-ангиографии артерий нижних конечностей
МСКТ-ангиография артерий нижних конечностей обеспечивает визуализацию поражения всех сегментов артерий, в том числе оценить степень развития коллатерального кровотока, оценить дистальное русло, что важно для планирования хирургического лечения по реваскуляризации
http://www.angiolsurgery.org/recommendations/2018/recommendations_project_2018.pdf раздел 3.1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения
- коронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения
При трехсосудистом поражении коронарных артерий, либо поражении левой коронарной артерии следует рассмотреть вопрос о проведении коронарного шунтирования (IB)
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первым этапом - коронарного шунтирования, затем реваскуляризации артерий нижних конечностей
- первым этапом - коронарного шунтирования, затем реваскуляризации артерий нижних конечностей
У пациента имеет место сочетанное поражение: окклюзия бедренно-подколенного сегмента с обеих сторон и трехсосудистое поражение коронарных артерий. Для снижения рисков кардиальных осложнений первым этапом планируется коронарное шунтирование, далее реваскуляризация артерий нижних конечностей.
ПРОЕКТ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, 2018
раздел 9.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двойная дезагрегантная терапия
- двойная дезагрегантная терапия
У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений показана двойная дезагрегантная терапия
ПРОЕКТ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, 2018
раздел 4.4.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маммарные и лучевые артерии
- маммарные и лучевые артерии
Учитывая наличие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, для снижения риска раневых осложнений показано аутоартериальное шунтирование
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 8
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)