Фтизиатрия - кейс 233 — задача № 233
В противотуберкулезный стационар поступил мужчина 52 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В противотуберкулезный стационар поступил мужчина 52 лет.
Жалобы
На кашель с трудноотделяемой мокротой, умеренную слабость, снижение трудоспособности, периодические подъемы температуры тела вечером до 37,2-37,3С, повышенную потливость в ночные часы.
Анамнез заболевания
Появление симптомов отмечает в течение последних 1,5 месяцев. Ухудшению самочувствия не придавал значения, продолжал работать. +
Самостоятельно прошел флюорографию, после чего приглашен на обследование. +
В поликлинике проведена обзорная рентгенография легких: в 1-2 сегменте правого легкого участок затемнения округлой формы, с нечеткими контурами, средней интенсивности, с эксцентричным просветлением, очаговыми тенями в окружающей ткани, «дорожкой» к корню. +
Проведены исследования трех проб мокроты, КУМ бактериоскопически обнаружены не были, исследована кровь на общий анализ: эритроциты 4,4х1012/л, гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 9,1х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 71%, лимфоциты – 20%, моноциты – 6%, СОЭ – 21 мм/ч. +
Общий анализ мочи без особенностей.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально +
* Профессия: строитель. +
* Перенесенные заболевания и операции: хронический бронхит, хронический гастрит. +
* Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. +
* Аллергий не было. +
* Эпидемиологический анамнез: был периодический бытовой контакт с коллегой, у которого год назад был выявлен деструктивный лекарственно-чувствительный туберкулез. ВИЧ-инфекцию, гепатиты, венерические заболевания. Малярию отрицает. +
* Разведен, живет один. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные. +
* Вредные привычки: курит с 15 лет, алкоголем злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. +
Вес 63 кг, рост 174 см. +
Температура 37,2С. +
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Грудная клетка правильной формы. Дыхание жестковатое. Перкуторный звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин., АД 120/70 мм рт.ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. +
Периферические отеки отсутствуют. +
Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
{nbsp}
Описание: во 2 сегменте правого легкого субплеврально участок уплотнения легочной ткани умеренной плотности, неоднородный за счет полостного просветления неправильной формы с нечеткими внутренними контурами. К корню идет дорожка отводящего бронха, стенки которого утолщены. В прилежащих участках уплотнение легочной ткани по типу матового стекла и множественные очаговые тени низкой плотности, с нечеткими контурами, размерами от 2 до 6 мм. В 6 сегменте левого легкого также определяются немногочисленные «свежие» очаговые тени в групповом расположении. +
По остальным легочным полям без патологии, лимфоузлы средостения не увеличены.
Результаты лабораторного метода обследования
Микробиологическая диагностика
Обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)10 на 100 полей зрения
Результаты обследования
Исследование лекарственной чувствительности МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами
Методом Gene Xpert обнаружена ДНК МБТ, мутаций, кодирующих лекарственную устойчивость к рифампицину, не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии органов грудной клетки (ОГК)
- компьютерной томографии органов грудной клетки (ОГК)
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическая диагностика
- микробиологическая диагностика
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование лекарственной чувствительности МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами
- исследование лекарственной чувствительности МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами
Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с больным туберкулезом
- контакт с больным туберкулезом
Наличие трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом: тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного), различных заболеваний и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туберкулёза, социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - (Серия "Национальные руководства"). – Глава 9. Факторы повышенного заболевания туберкулезом.- 121 стр.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический бронхит, хронический гастрит
- хронический бронхит, хронический гастрит
Медико-биологические (неспецифические) факторы риска: сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология).
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - (Серия "Национальные руководства"). – Глава 32. Специфическая профилактика. п.р. Организация профилактического лечения детей и подростков из групп риска. 488 стр.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus})
- Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus})
Диагноз выставлен на основании:
* клинико-рентгенологических и иммунологических данных, контакта с коллегой, больной активным туберкулезом,
* клинических проявлениях болезни - кашель с трудноотделяемой мокротой, умеренную слабость, снижение трудоспособности, периодические подъемы температуры тела вечером до 37,2-37,3С, повышенную потливость в ночные часы,
* по данным КТ - исследования органов грудной полости - во 2 сегменте правого легкого субплеврально участок уплотнения легочной ткани умеренной плотности, неоднородный за счет полостного просветления неправильной формы с нечеткими внутренними контурами. К корню идет дорожка отводящего бронха, стенки которого утолщены. В прилежащих участках уплотнение легочной ткани по типу матового стекла и множественные очаговые тени низкой плотности, с нечеткими контурами, размерами от 2 до 6 мм. В 6 сегменте левого легкого также определяются немногочисленные «свежие» очаговые тени в групповом расположении,
* микробиологическая диагностика - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)10 на 100 полей зрения,
* исследование лекарственной чувствительности МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами,
* методом Gene Xpert обнаружена ДНК МБТ, мутаций, кодирующих лекарственную устойчивость к рифампицину, не выявлено,
* Проба с АТР 0 папула 10 мм.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительного
- лекарственно-чувствительного
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения:
* при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов устойчивости к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
- изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида , рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смене режима химиотерапии на МЛУ режим
- смене режима химиотерапии на МЛУ режим
При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и/или рифампицину вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью возбудителя , рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массы тела больного
- массы тела больного
Противотуберкулезные препараты и антибиотики назначаются с учетом массы тела и коррекцией дозировок по мере его увеличения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
- получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)