Фтизиатрия - кейс 232 — задача № 232
Мужчина 36 лет обратился в поликлинику в связи с нарастающим ухудшением общего самочувствия. Был госпитализирован в онкологический диспансер с подозрением на лимфому, где было проведено комплексное обследование пациента и он был направлен к фтизиатру для исключения туберкулезной этиологии заболевания.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 36 лет обратился в поликлинику в связи с нарастающим ухудшением общего самочувствия. Был госпитализирован в онкологический диспансер с подозрением на лимфому, где было проведено комплексное обследование пациента и он был направлен к фтизиатру для исключения туберкулезной этиологии заболевания.
Жалобы
На повышение температуры тела до 39°С, боль в горле, невозможность проглатывания твердой пищи, осиплость голоса, увеличение периферических лимфатических узлов, выраженную слабость, потливость, похудание на 5 кг за последний месяц, малопродуктивный кашель, одышку при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 2,5 месяцев, когда после переохлаждения стала повышаться температура до субфебрильных цифр, появился кашель со слизисто-гнойной мокротой. В течение 3 недель в амбулаторных условиях получил 2 курса антибиотиков широкого спектра действия (название не помнит), без эффекта. Несмотря на заболевание, продолжал работать. +
Через 3 недели самочувствие ухудшилось, температура стала фебрильной, повышалась чаще в вечернее и ночное время, плохо поддавалась снижению после приема жаропонижающих препаратов, нарастала слабость. Появилась и нарастала боль в горле, возникло затруднение в проглатывании сначала твердой, затем и мягкой пищи, из-за чего не мог полноценно питаться при сохранении умеренного аппетита. Периодически пропадал голос. Увеличились лимфатические узлы, преимущественно в подчелюстной и шейной области. +
Был госпитализирован в онкологический стационар для обследования и проведения биопсии периферических лимфатических узлов. +
Результаты обследования: +
Мазок из ротоглотки на микрофлору обнаружены грибы Candida albicans. +
Экспресс-анализ крови на ВИЧ положительный. +
Анализ мокроты методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену: КУМ 1{plus} в одной порции мокроты. +
Общеклинический анализ крови: эритроциты 4,4х1012/л, гемоглобин 116г/л, лейкоциты 9,6х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 64%, лимфоциты – 19%, моноциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч. +
Анализ крови на вирусные гепатиты отрицательный. +
Биопсия шейного лимфатического узла: гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженные лимфоцитами, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, казеозный некроз в центре.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Образование среднее. Работает строителем. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, в детстве ветряная оспа. Полгода назад был установлен диагноз псориатический артрит, по поводу которого получил трехмесячный курс метотрексата. +
Аллергоанамнез не отягощен. +
Травм, операций не было. +
Эпиданамнез: ВИЧ-инфекцию, туберкулез, гепатиты в анамнезе отрицает. +
Флюорографию проходил 9 месяцев назад – норма. +
Социально адаптирован. Не женат. Живет в благоустроенной квартире вместе с матерью. +
Употребление наркотиков отрицает. Алкоголь употребляет умеренно. Курит.
Объективный статус
Состояние тяжелое. +
Вес 55 кг, рост 175 см. +
Температура 39,5С. +
Кожные покровы бледные, сыпи нет. +
Пальпируются увеличенные лимфатические узлы: подчелюстные, передне- и заднешейные 4,5-5см в диаметре, заднешейные, затылочные, подмышечные 2-2,5см, надключичные 0,5см. все лимфоузлы подвижные, плотно-эластичные; подчелюстные и шейные – болезненные при пальпации, остальные безболезненные. Свищей нет. Кожа над лимфоузлами не изменена. +
Грудная клетка астенической формы, симметричная, подвижная, безболезненная. над легкими дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 22 в мин. +
Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 98 уд. в мин, АД – 110/70 мм рт.ст. +
Зев гиперемирован. Беловатые налеты на слизистой рта. +
Язык влажный, обложен белым налетом. +
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см. выступает из-под края реберной дуги, нижний край острый, эластичный, безболезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. +
Периферических отеков нет. +
Менингеальных знаков нет. +
Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
Обзорная рентгенограмма ОГК: легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Патологии не обнаружено
Компьютерная томография органов грудной клетки
В обоих легких по всем легочным полям множественные очаги мелких размеров 1-2мм, не сливающиеся между собой. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. *Заключение*: диссеминированный (милиарный) туберкулез легких.
Биопсия подчелюстных лимфатических узлов
Обнаружены гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженные лимфоцитами, гигантскими клетками Пирогова-Ланганса
Позитронно-эмиссионная томография органов грудной клетки
Накопления радиофармпрепарата не выявлено.
Результаты лабораторного метода обследования
Исследование количества CD4+лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ
Количество CD4{plus} лимфоцитов 225/мкл, вирусная нагрузка 380000 мл.
Результаты обследования
2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Обнаружены КУМ 1{plus} в 2 порциях мокроты
Посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза
Получен рост МБТ на жидких питательных средах, определен корд-фактор
Исследование мокроты методом GeneXpert с определением лекарственной чувствительности к рифампицину
Обнаружена ДНК МБТ, чувствительность к рифампицину сохранена
Результаты обследования
Ларингоскопия
Гортань отечна, гиперемирована, с бугристой поверхностью, плотной консистенцией, единичными язвами неправильной формы, с изъеденными краями, неглубокие, покрытые грануляциями
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессирования в отсутствии АРВТ. Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, туберкулез гортани, МБТ (+), туберкулез периферических лимфатических узлов. Оральный кандидоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной клетки; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
- компьютерную томографию органов грудной клетки
Рекомендуетсявыполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
(1) - рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование количества CD4{plus}лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ
- исследование количества CD4{plus}лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ
При обращении больного ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью с симптомами, подозрительными на туберкулёз, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) проводят исследование количества CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ).
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
Глава 3. Диагностика туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза; 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий; исследование мокроты методом _GeneXpert_ с определением лекарственной чувствительности к рифампицину
- посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза
посев мокроты на жидкие питательные среды (из 2 проб) для выявления МБТ
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ. Национальное научное общество инфекционистов. 2019 г.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ. Национальное научное общество инфекционистов. 2019 г.
(1) - 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Микроскопию (минимум из 2 проб)
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ. Национальное научное общество инфекционистов. 2019 г.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ. Национальное научное общество инфекционистов. 2019 г.
(1) - исследование мокроты методом _GeneXpert_ с определением лекарственной чувствительности к рифампицину
Для выявления МБТ молекулярно-генетическое исследование с определением лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину; идентификация культуры, выросшей на питательных средах; определение чувствительности МБТ к ПТП
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ларингоскопия
- ларингоскопия
Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего при диссеминированным туберкулезом легких. Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, которое позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов.
Перельман М.И., Богадельникова И.В. П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — гл. 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов – С. 185-187
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезный лимфаденит
- туберкулезный лимфаденит
Производят пункционную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, при инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом, часть макрофагов трансформируется в эпителиоидные клетки и гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса. Они участвуют в отграничении зоны воспаления и выполняют секреторную функцию. Основным морфологическим элементом туберкулезного воспаления является бугорок, который иначе называют туберкулезной гранулемой.
Перельман М.И., Богадельникова И.В. П27 Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 21.6. Туберкулез периферических лимфатических узлов – С. 265.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессирования в отсутствии АРВТ. Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, туберкулез гортани, МБТ ({plus}), туберкулез периферических лимфатических узлов. Оральный кандидоз
- ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессирования в отсутствии АРВТ. Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, туберкулез гортани, МБТ ({plus}), туберкулез периферических лимфатических узлов. Оральный кандидоз
При выявлении ТБ у больных с ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать: стадию ВИЧ-инфекции, развернутый диагноз ТБ и других имеющих место вторичных заболеваний.
ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. Покровского В.В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 696 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие трех локализаций туберкулеза
- наличие трех локализаций туберкулеза
Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.
- милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 1.5 Классификация.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначить противотуберкулезную терапию, затем в течение двух месяцев целесообразно присоединить АРВТ
- назначить противотуберкулезную терапию, затем в течение двух месяцев целесообразно присоединить АРВТ
Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. +
Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. +
При исходном количестве CD4{plus}лимфоцитов 100–500 клеток/мкл АРВТ присоединяют в течение первых 2 мес. после начала противотуберкулёзной терапии.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
Гл.5.5 АРВТ у больных с ко-инфекцией
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: результатов молекулярно-генетического исследования
- результатов молекулярно-генетического исследования
Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулёза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулёзом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
Раздел 5.2. Противотуберкулезная терапия у больных ВИЧ-инфекцией (режимы химиотерапии).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин на рифабутин в дозе 0,3 ежедневно
- рифампицин на рифабутин в дозе 0,3 ежедневно
Индукция рифампицином фермента уридиндифосфатглюкуронил- трансферазы вызывает снижение концентрации препаратов из группы ингибиторов интегразы ВИЧ (ралтегравир, долутегравир). В свою очередь, ННИОТ, ингибиторы протеазы (ИП) и ингибиторы интегразы (ИИ) через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифампицина. Лекарственные взаимодействия могут привести к снижению эффективности АРВП и повышению риска гепатотоксических реакций. При использовании в схеме АРВТ эфавиренза, ралтегравира, долутегравира или маравирока целесообразно заменить рифампицин на рифабутин в среднетерапевтической дозе (5 мг/кг)
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генерализованном характере оппортунистических заболеваний, поражении центральной нервной системы
- генерализованном характере оппортунистических заболеваний, поражении центральной нервной системы
Стадия 4В (через 10–12 лет от момента заражения) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. +
Стадия 4В(через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4+Т-лимфоцитов <0,2×109/л.В целом переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний служит проявлением истощения защитных резервов макроорганизма.
ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. Покровского В.В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 696 с. (Серия "Национальные руководства")
Раздел: Характеристика отдельных стадий ВИЧ-инфекции.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровни СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ
- уровни СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ
Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц («вирусная нагрузка») определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток, определение стадии и маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количества CD4 и уровня РНК ВИЧ в крови) Имеется четкая связь между темпом снижения количества CD4 {plus} -лимфоцитов и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции у пациента.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. ВИЧ-инфекция у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. ВИЧ-инфекция у взрослых. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)