Фтизиатрия - кейс 66 — задача № 66
Пациент Н. 54 года
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Н. 54 года
Жалобы
* повышение температуры до 39°С преимущественно в вечернее время
* ночная потливость
* кашель с мокротой слизисто-гнойного характера около 100 мл в сутки
* одышка при умеренной физической нагрузке
* общая слабость
* отсутствие аппетита
* снижение массы тела на 10 кг за 1 месяц
* головная боль, головокружение, тошнота
Анамнез заболевания
Туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее флюорографическое обследование проводилось три года назад, патологии выявлено не было. Больным себя считает в течение месяца, когда стал отмечать повышенную утомляемость, потливость, покашливание. К врачу не обращался. Неделю назад резко повысилась температура до 39°С, с большими подъемами по вечерам, усилился кашель, появилась одышка, обильные поты по ночам, исчез аппетит, появились головные боли. Накануне усилилась головная боль, появилась тошнота, головокружение. Машиной скорой помощи доставлен в терапевтическое отделение районной больницы.
Проведено обследование: в общем анализе крови выявлены отклонения от референсных значений по следующим показателям: скорость оседания эритроцитов - 78 мм/ч, гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты 11*109\л, содержание лимфоцитов - 8%.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхних отделах обоих легких определяется распространённое негомогенное затемнение высокой интенсивности, в нижних отделах легких – множественные очаги сливного характера.
Назначена консультация фтизиатра.
Анамнез жизни
Ранее находился в местах лишения свободы.
Образование средне-специальное, по специальности не работал. В настоящее время не работает, имеет случайные заработки.
Своей семьи не имеет, проживает в семье сестры в 3-х комнатном частном доме, где так же проживают 2 взрослых и ребенок 9 лет.
Курит по 10 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.
Наследственный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Вес 62 кг, рост 182 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Определяется регидность затылочных мышц – 2 см. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Периферические лимфоузлы не пальпируются, частота дыханий - 25 в 1 минуту. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. В верхних и средних отделах обоих легких притупление перкуторного звука, при аускультации выявляется жесткое дыхание с влажными среднепузырчатыми и сухими хрипами. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 96 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Результаты лабораторных методов обследования
Мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Выявлены кислотоустойчивые бактерии: 3+
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, устойчивость к рифампицину
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Выделена культура МБТ более 100 колоний
Посев крови на стерильность
Роста не выявлено
Результаты инструментального метода обследования
Люмбальная пункция
Получено 700 мл светло-желтой прозрачной жидкости, вытекает крупными каплями, около 80 капель в минуту
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Казеозная пневмония двухсторонняя в фазе распада МБТ+. Туберкулезный менингит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований; исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР; посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
- мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люмбальная пункция
- люмбальная пункция
Люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита
Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный менингит» с.379
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Казеозная пневмония двухсторонняя в фазе распада МБТ+. Туберкулезный менингит
- Казеозная пневмония двухсторонняя в фазе распада МБТ+. Туберкулезный менингит
Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение).
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулёзной̆ гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пре-ШЛУ
- пре-ШЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам (режим пре-ШЛУ ТБ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин в дозе 1,0
- левофлоксацин в дозе 1,0
При назначении бедаквилина рекомендуется назначение левофлоксацина в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения).
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение пиридоксина в максимальной суточной дозе - 200 мг в день
- назначение пиридоксина в максимальной суточной дозе - 200 мг в день
При развитии у пациента периферической нейропатии как неблагоприятной побочной реакции противотуберкулезной терапии рекомендуется: пиридоксин в максимальной суточной дозе до 200 мг ежедневно, поливитамины. Пиридоксин для лечения и профилактики периферических невропатий.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"
(1)
Периферическая нейропатия (для ее профилактики применяют пиридоксин по 100-200 мг/сут).
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев:
интенсивная фаза – не менее 8 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят лабораторный мониторинг: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза,при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов, в т.ч. проживание в очаге детей и подростков.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитии серотонинового синдрома
- развитии серотонинового синдрома
Возможности развития серотонинового синдрома на фоне применения линезолида и антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, возрастает.
Рациональная антимикробная фармакотерапия / под ред. С. В. Яковлева. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : Литтерра, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких
- фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких
Казеозная пневмония, при которой изменения в лёгких в значительной степени необратимы, трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)