Офтальмология - кейс 313 — задача № 313
Женщина, 64 года обратилась на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 64 года обратилась на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На резкое снижение зрения, выпадение наружной половины поля зрения правого глаза.
Анамнез заболевания
С вышеуказанными жалобами обратилась к офтальмологу по м/ж, выставлен диагноз бурой катаракты правого глаза, в дальнейшем была проконсультирована в другом учреждении, где был выставлен диагноз острого хориоретинита, осложненного экссудативной отслойкой сетчатки.
Анамнез жизни
* В анамнезе хронический бронхит, гипертоническая болезнь 1 ст.
* Курит (10 сигарет в день), алкоголем не злоупотребляет
* Работает в ателье
* Наследственность по онкопатологии не отягощена.
* Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Костно-мышечный аппарата без патологии.
Дыхание везикулярное, в лёгких сухие хрипы, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные,ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
*Status localis:*
OD: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии определяются крупные, расширенные, приводящие, эписклеральные сосуды во внутреннем сегменте, прекорнеальная инъекция. На эндотелии роговицы гранулы опухолевых клеток, преципитаты. Передняя камера мельче средней, во влаге взвесь клеток, угол закрыт на всем протяжении. При гониоскопии поверхность радужки неравномерная, во внутреннем сегменте корень поддавлен. В хрусталике начальные помутнения в кортикальных слоях. Выраженная взвесь опухолевых клеток в стекловидном теле +++, глыбки пигмента. За задней капсулой хрусталика, под отслоенной сетчаткой определяется объемное, проминирующее, пигментированное новообразование хориоидеи, с признаками распада и некроза опухоли (кровоизлияния на
поверхности). Глазное дно не визуализируется.
OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии конъюнктива не изменена, роговица прозрачная, передняя камера мельче средней, влага прозрачная, радужка спокойная, структурная, зрачок 3 мм., начальные помутнения хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, в макуле и на периферии без очаговой патологии.
Результаты обследования
Визометрия
OD= правильная светопроекция
OS= 0.550 Sph +1.50 Cyl 0.00 ax 0 = 1.000
Это обязательное исследование для всех пациентов. Важность данной методики обусловлена тем, что чаще всего пациенты обращаются к офтальмологу при снижении зрительных функций. В данном случае у пациента отмечается выраженное снижение остроты зрения правого глаза.
Визоконтрастометрия
{nbsp}
OD: проведение исследования невозможно из-за низкого зрения
OS: показатели в пределах нормы
Результаты пространственной контрастной чувствительности левого глаза соответствуют нормальным значениям.
Результаты обследования
Биомикроскопия
{nbsp}
OD: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии определяются крупные, расширенные, приводящие, эписклеральные сосуды во внутреннем сегменте, прекорнеальная инъекция. На эндотелии роговицы гранулы опухолевых клеток,преципитаты. Передняя камера мельче средней, во влаге взвесь клеток, угол закрыт на всем протяжении.При гониоскопии поверхность радужки неравномерная, во внутреннем сегменте корень поддавлен. В хрусталике начальные помутнения в кортикальных слоях. Выраженная взвесь опухолевых клеток в стекловидном теле +++, глыбки пигмента. За задней капсулой хрусталика, под отслоенной сетчаткой определяется объемное, проминирующее, пигментированное новообразование хориоидеи, с признаками распада и некроза опухоли (кровоизлияния на поверхности). Глазное дно не визуализируется.
Результаты инструментального метода обследования
Измерение внутриглазного давления по Маклакову
ВГД правого глаза – 30мм. рт. ст.
ВГД левого глаза – 16 мм. рт. ст.
Внутриглазное давление правого глаза превышает показатели нормы.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
{nbsp}
Форма глазного яблока округлая. Роговица анэхогенная, с чёткой, ровной задней поверхностью, не утолщена. К задней капсуле хрусталика интимно прилежит объемное новообразование. Во внутреннем сегменте определяется проминирующее образование высотой - 15 мм, диаметром - 16 мм, с прорывом мембраны Бруха по типу "запонки". При ЦДК – образование умеренно васуляризованно, отмечаются крупные, собственные сосуды в толще, среднескоростной, высокорезистентный кровоток. Хориоидальная экскавация в области основания опухоли. Поверхность - бугристая, контуры - неровные. Эхоструктура - неравномерная, отмечаются гипоэхогенные полости (лакуны). Тотальная отслойка сетчатки. Выраженная гиперэхогенная тотальная взвесь опухолевых клеток, занимающая весь объём глазного яблока. Слёзная железа ячеистой структуры, не увеличена, с чётким ровным контуром, тонкой гиперэхогенной капсулой. Пара- и ретробульбарная клетчатка без особенности. Глазодвигательные мышцы без особенности, симметричные, однородной структуры. Видимые костные стенки орбиты неизменены.
Результаты обследования
Магниторезонанстная томография орбит/головного мозга с контрастом
Результат: во внутреннем сегменте правого глазного яблока определяется объемное, проминирующее новообразование. При введение контраста интенсивно, неоднородно накапливающее контрастное вещество.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Цитологическое заключение. Окраска по Папаниколау. Материал гипоцелюллярный. Обнаруживаются мелкоочаговые бесструктурные скопления крупных, иррегулярных, овоидной (эпителиоидной) формы, атипичных клеток со скудной неравномерной цитоплазмой с обилием гранулярного коричневого пигмента, с крупными овоидными ядрами с явным анизокариозом и с гипертрофированными нуклеолами. Здесь же единичные "голые" ядра вышеописанных клеток. Фон - эритроциты и обилие глыбок коричневого внеклеточного пигмента.
Цитологическая картина характерна для пигментной меланомы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
OS - Меланома хориоидеи T4bNxMx IIIB с распадом опухоли. Вторичная тотальная отслойка сетчатки. Вторичная неоваскулярная глаукома. Вторичный увеит токсикоаллергической этиологии
Дополнительная информация
В ходе энуклеации глазного яблока обнаружен экстрасклеральный рост опухоли.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрия
- визометрия
На этапе постановки диагноза визометрия (проверка остроты зрения) и тонометрия рекомендуются всем пациентам.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроскопия
- биомикроскопия
При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется для диагностики УМ применять комплекс стандартных офтальмологических методов обследования: биомикроскопию глаза, гониоскопию, офтальмоскопию с максимальным мидриазом.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерение внутриглазного давления по Маклакову
- измерение внутриглазного давления по Маклакову
При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется для диагностики УМ применять комплекс стандартных офтальмологических методов обследования.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
- ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется начинать с обзорной двумерной серошкальной эхографии (В – метода) для выявления проминенции и диаметра основания опухоли.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магниторезонанстная томография орбит/головного мозга с контрастом
- магниторезонанстная томография орбит/головного мозга с контрастом
Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) и магнитно- резонансной томографии (МРТ) орбит при подозрении на прорастание внутриглазной опухоли за пределы глаза для уточнения степени инвазии новообразования в орбиту.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольная аспирационная биопсия
- тонкоигольная аспирационная биопсия
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) рекомендуется в трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей, когда комплексное клинико-инструментальное обследование не позволило установить точный диагноз; в отдельных случаях для проведения цитогенетического исследования с прогностической целью при планировании органосохранного лечения. ТИАБ проводится в специализированных центрах.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Меланома хориоидеи T4bNxMx IIIB с распадом опухоли
- Меланома хориоидеи T4bNxMx IIIB с распадом опухоли
Критерии диагноза:
* Жалобы: на резкое снижение зрения правого глаза, выпадение наружной половины поля зрения
* Данные биомикроскопии: OD: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии определяются крупные, расширенные, приводящие, эписклеральные сосуды во внутреннем сегменте, прекорнеальная инъекция. На эндотелии роговицы гранулы опухолевых клеток, преципитаты. Передняя камера мельче средней, во влаге взвесь клеток, угол закрыт на всем протяжении. При гониоскопии поверхность радужки неравномерная, во внутреннем сегменте корень поддавлен. В хрусталике начальные помутнения в кортикальных слоях. Выраженная взвесь опухолевых клеток в стекловидном теле +++, глыбки пигмента. За задней капсулой хрусталика, под отслоенной сетчаткой определяется объемное, проминирующее, пигментированное новообразование хориоидеи, с признаками распада и некроза опухоли (кровоизлияния на поверхности). Глазное дно не визуализируется
* Данные УЗИ: во внутреннем сегменте интимно прилегая к задней капсуле хрусталика определяется объемное образование высотой 15 мм, диаметром 16 мм, с прорывом мембраны Бруха. В режиме ЦДК – умеренно васкуляризовано, определяются крупные сосуды в толще, среднескоростной, высокорезистентный кровоток. Хориоидальная экскавация в основании опухоли. Поверхность – бугристая, неровная. Эхоструктура – неравномерная, отмечаются гипоэхогенные полости (лакуны) – признаки распада опухоли. Тотальная отслойка сетчатки. Выраженная гиперэхогенная взвесь опухолевых клеток, занимающая весь объем глазного яблока.
* Результат МРТ головного мозга с контрастом: признаки гиперваскулярного новообразования правого глазного яблока
* Результат цитологического исследования: цитологическая картина характерна для пигментной меланомы.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
- магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
Рекомендуется всем пациентам выполнять лучевую диагностику в оптимальном объеме: МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием для более раннего выявление метастатического поражения печени (что может повлиять на выбор дальнейшей тактики лечения), КТ органов грудной клетки для выявления метастатического поражения легких.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: энуклеация глазного яблока
- энуклеация глазного яблока
Рекомендуется энуклеация при проминенции меланомы хориоидеи и/или меланомы цилиарного тела более 7 мм, диаметра основания опухоли свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшимся гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза и определения типа меланомы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки
- формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки
Под надкостничная экзентерация орбиты рекомендуется при формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется пожизненное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу увеальной меланомы. После лучевой терапии и локальной эксцизии опухоли больных рекомендуется осматривать офтальмологом каждые 6 месяцев в течение двух лет, далее 1 раз в год.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности –2c)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прорастание опухоли за пределы глаза
- прорастание опухоли за пределы глаза
Витальный прогноз при увеальной меланоме всегда серьезен. Он зависит от возраста больного, размеров опухоли, ее локализации, клеточного типа, наличия узла опухоли на поверхности склеры, типа проведенного лечения и многих других факторов.
Рекомендуется изучать роль молекулярно-генетических особенностей меланомы в оценке прогноза. Общая пяти летняя выживаемость больных увеальной меланомой составляет91 %, 10-ти летняя – 84 %, 14-ти летняя – 79 %.
Прогноз для жизни при наличии прорастания опухоли за пределы глаза неблагоприятный.
Прогноз для зрения после органосохранного лечения определяется локализацией и размерами опухоли. Предметное зрение сохраняется у половины пролеченных пациентов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)