Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 46 — задача № 46

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 66 лет, поступила в кардиологическое отделение стационара.

Жалобы

Перебои в работе сердца, периодическое повышение артериального давления

(АД) до 180/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, головокружением

Анамнез заболевания

Около 5 лет страдает артериальной гипертензией. В течение последних 3-х лет беспокоят перебои в работе сердца, по поводу чего пациентка обследовалась и при проведении суточного мониторирования электрокардиограммы были зарегистрированы частые одиночные предсердные экстрасистолы в количестве более 7000 с преобладанием в период бодрствования. При детальном опросе пациентка указала на неоднократные синкопальные состояния в молодом возрасте преимущественно на фоне высокой температуры тела при ангинах. В возрасте примерно около 40 лет отмечает эпизод клинической смерти на фоне гипертермии при инфекционном заболевании верхних дыхательных путей. Данное состояние произошло дома на глазах у супруга, характеризовалось внезапной потерей сознания в течение нескольких минут, отсутствием сердечной деятельности и дыхания, и сопровождалось изменением цвета кожных покровов на серо-цианотичный и актом самопроизвольного мочеиспускания. В результате оказания первой медицинской помощи супругом пациентка пришла в сознание. По поводу данного эпизода к врачам не обращалась и не обследовалась.

Анамнез жизни

* Условия жизни и работы на протяжении всей жизни удовлетворительный

* Уровень физической активности снижен

* Вредных привычек не имеет

* Аллергологический анамнез не отягощен

* Семейный анамнез не отягощен

Объективный статус

Рост: 182 см, Вес: 110 кг

Температура тела: 36,4°С, Частота дыхания: 16 в мин., Частота сердечных сокращений: 73 в мин. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Органы и системы без особенностей.

Результаты лабораторного метода обследования

Биохимический анализ крови

Глюкоза - 5,5 ммоль/л, (N: 3,3 – 6,3 ммоль/л)

Билирубин общ. - 21 мкмоль/л, (N: 8,4 – 20,5 мкмоль/л)

Мочевая кислота - 24010 мкмоль/л, (N: 24000 – 54000 мкмоль/л)

Кальций - 2,3 ммоль/л, (N: 2,15 – 2,5 ммоль/л)

Креатинин - 114 мкмоль/л, (N: 53 – 97 ммоль/л)

Общий анализ мочи

Прозрачность – прозрачная

Билирубин - отр.

Кетоновые тела - отр.

Нитриты - отр.

Цвет - желтый

Эпителий плоский - един.

Эритр. - отр.

Лейкоц. - отр.

Белок - отр.

Глюкоза - отр.

pH - 7.2

Результаты обследования

Суточное мониторирование электрокардиограммы

Длительность наблюдения 22 часа 52 минуты. Частота сердечных сокращений днем: средняя – 86 уд/мин, минимальная – 65, максимальная – 133; Частота сердечных сокращений ночью: средняя – 70 уд/мин, минимальная – 63, максимальная – 86. Циркадный индекс – 1,23. На фоне синусового ритма с частотой сердечных сокращений от 37 до 136 (средняя – 82) зарегистрированы одиночные наджелудочковые экстрасистолы – 7640, днем 6288, ночью – 1352, эпизод трепетания желудочков с частотой 300 в минуту, длительностью 6 секунд.

Длительность интервала QT – 630 мс

Корригированный интервал QT – 754 мс

Ишемические изменения электрокардиограммы. Толерантность к нагрузке низкая.

Эхокардиография

Расширены полости обоих предсердий. Перегородки прослеживаются на всем протяжении. Сбросы с уровня перегородок не регистрируются. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Выходной отдел левого желудочка свободный. Очаговый склероз миокарда левого желудочка. Показатели глобальной систолической функции миокарда левого желудочка в норме, фракция выброса левого желудочка-30 %. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда правого желудочка в норме, фракционное изменение площади правого желудочка – 27 %. Стенки аорты уплотнены, склероз корня аорты. Аортальный клапан трехстворчатый. Створки изменены склерозом, глыбчатым кальцинозом. Подвижность створок резко ограничена, эффективная площадь клапана - 0,6 см2. Пиковый систолический градиент левый желудочек/аорта-56 мм.рт.ст., средний-32 мм.рт.ст. Аортальная регургитация 1 степени, незначительная по объему. Створки митрального клапана уплотнены, очаговый склероз. Склероз фиброзного кольца. Митральная регургитация 2-3 степени по распространению, умеренная по объему, соотношение S струи/S левого предсердия - 36 %. Трикуспидальная регургитация 2-3 ст., по распространению, к выраженной по объему, соотношению S струи/S правого предсердия - 40 %. Легочная артерия расширена. Регургитация на клапане 1 ст., незначительная по объему. Расчетное давление в легочной артерии =36 мм рт.ст. Нижняя полая вена расширена - 3,0 см, на вдохе не коллабирует. Жидкость в полости перикарда и плевральных синусах не лоцируется.

Синдром удлиненного QT. Пароксизмальная желудочковая тахикардия с приступами Морганьи-Адамса-Стокса

Дополнительная информация

Пациент переведен в отделение сердечно-сосудистой хирургии.

Дополнительная информация

Пациентке имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, назначена антиаритмическая терапия бета-блокаторами. Однако 2 раза в месяц рецидивирует желудочковая тахикардия с эпизодами потери сознания.