Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 45 — задача № 45
Ребенок 6 мес направляется направлен на плановую госпитализацию в кардиохирургический стационар с предварительным диагнозом «врожденный порок сердца: открытое овальное окно, открытый артериальный проток».
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок 6 мес направляется направлен на плановую госпитализацию в кардиохирургический стационар с предварительным диагнозом «врожденный порок сердца: открытое овальное окно, открытый артериальный проток».
Жалобы
Мать обращает внимание на плохую прибавку в весе ребенка. В 6 месяцев ребенок весит 4,2 кг (вес при рождении 3 кг). Также мать жалуется на частые респираторные заболевания и постепенное нарастание одышки в покое.
Анамнез заболевания
После рождения в роддоме впервые был выслушан шум в области сердца, полноценного обследования проведено не было. Ребенок выписан домой. В 1 месяц по месту жительства выполнено эхокардиографическое исследование. Выявлен мышечный щелевидный дефект межжелудочковой перегородки 2 мм, открытое овальное окно 3 мм, открытый артериальный проток 2,5 мм? После постановки диагноза ребенок был госпитализирован в детскую городскую клиническую больницу для консервативного лечения врожденного порока сердца. Состояние с положительной динамикой. Через 2 недели после выписки повторное стационарное лечение по поводу правосторонней верхнедолевой пневмонии справа. Через полтора месяца после выписки повторное стационарное лечение по поводу левосторонней прикорневой пневмонии.
Анамнез жизни
* Отец здоров, наследственный анамнез не отягощен; мать здорова, наследственный анамнез не отягощен;
* в первом триместре умеренный токсикоз; во втором триместре беременности ОРВИ без подъема температуры;
* ребенок от второй беременности, вторых преждевременных родов (на 36 неделе гестации).
Объективный статус
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧД 50 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 145 уд/мин. Шумы: систоло-диастолический, интенсивность 3/6, над всей областью сердца, эпицентр вдоль левого края грудины. Пульсация на верхних и нижних конечностях определяется, не ослаблена. Артериальное давление: на правой руке - 80/35 мм.рт.ст, на правой ноге - 75/40 мм.рт.ст. Печень расположена справа, выступает на +2,5-3 см от края реберной дуги.
Результаты инструментального метода обследования
Трансторакальная эхокардиография
Левый желудочек: увеличен в размерах. Конечно-диастолический размер левого желудочка 25 мм (норма 16.5-23.3 мм). Фракция выброса левого желудочка 65% (норма более 55%). Левое предсердие значительно увеличено в размерах. Митральный клапан: створки тонкие, не изменены, фиброзное кольцо 12,5 мм (норма 10.0 - 16.2 мм), регургитация 1-2 степени. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки тонкие, не изменены, фиброзное кольцо 8,7 мм (норма 6.2 - 8.7 мм), регургитация минимальная. Дуга и перешеек без особенностей. Нисходящая аорта 6 мм. Правый желудочек и правое предсердие: не увеличены. Клапан легочной артерии: створки тонкие, фиброзное кольцо 13 мм (норма 6.5 - 10.8 мм), градиент давления 20-25 мм.рт.ст., недостаточность 1 ст. Легочная артерия: расширена, диаметр ствола 16 мм (норма 6.8 - 11.4 мм). Диастолическое давление в ЛА 40 мм.рт.ст. Трехстворчатый клапан: створки тонкие, фиброзное кольцо 15 мм (норма10.1 – 19 мм), регургитация менее 1ст. Щелевидный дефект межжелудочковой перегородки (мышечный приточный задний) 2,5 мм. Открытое овальное окно 3 мм. Открытый артериальный проток 6,5-7 мм.
Электрокардиография
Ритм синусовый. ЧСС 135-145 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Нарушений ритма не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Открытый артериальный проток
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальная эхокардиография
- трансторакальная эхокардиография
Всем пациентам с подозрением на ВПС рекомендовано выполнение эхокардиографии для определения анатомических особенностей порока и выбора оптимальной хирургической тактики лечения. Выполнение ангиокардиографии целесообразно при недостаточности данных эхокардиографии, либо с целью эндоваскулярного закрытия ОАП. Однако при больших размерах протока (диаметр протока сопоставим или больше диаметра нисходящей аорты), оптимальным является выбор другого метода коррекции ВПС. У данного пациента нет необходимости выполнения дополнительной инвазивной процедуры.
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Открытый артериальный проток
- Открытый артериальный проток
Открытый артериальный проток большого размера вызывает быстрое развитие высокой легочной гипертензии по гиперволемическому типу, что в свою очередь и приводит к развитию соответствующей клинической картины.
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: размеров: чем больше проток, тем быстрее развивается соответствующая симптоматика
- размеров: чем больше проток, тем быстрее развивается соответствующая симптоматика
Чем больше размер протока, тем больше объем сброса по нему, и тем быстрее развивается легочная гипертензия. Длина протока и его извитость – наоборот уменьшают, либо не влияют на объем сброса в систему малого круга кровообращения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение хирургического закрытия открытого артериального протока
- выполнение хирургического закрытия открытого артериального протока
Открытый артериальный проток при наличии выраженной клинической картины и наличии легочной гипертензии необходимо устранять хирургическим путем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: торакотомное или торакоскопическое устранение открытого артериального протока без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки
- торакотомное или торакоскопическое устранение открытого артериального протока без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки
Эндоваскулярное пособие противопоказано в связи с малым весом пациента и большим размером открытого артериального протока. Учитывая размеры ДМЖП и локализацию (мышечный ДМЖП) нет показаний к его закрытию. Выбор метода закрытия, торокатомный или торакоскопический зависит от наличия соответствующего опыта и инструментария и диаметра протока
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие выраженного спаечного процесса в плевральной полости
- наличие выраженного спаечного процесса в плевральной полости
Показанием к хирургическому лечению является наличие значимого артериовенозного сброса - гиперволемия МКК (соотношение легочного кровотока к системному Qp/Qs>1,1/1,0). Критериями выбора в пользу торакоскопического клипирования является: диаметр протока от 3,5 до 10 мм, Qp/Qs >1,3/1,0, масса тела от 4 до 40 кг. Критериями открытого торакоскопического доступа являются: проток «окончатого» типа, аневризма, кальциноз ВПС, требующие хирургической коррекции, спаечный процесс в левой плевральной полости.
Архипов А.Н., Омельченко А.Ю., Зубрицкий А.В., Хапаев Т.С., Сойнов И.А., Иванцов С.М., Павлушин П.М., Богачев-Прокофьев А.В., Краськов А.М. Торакоскопическое клипирование открытого артериального протока: место хирургии в эпоху транскатетерных технологий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(2): 5-12.
https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2019/2/1002312072019021005
Бокерия Л.А., Василенко Ю.В., Ким А.И., Трунов В.О., Василенко О.Ю.Способ видеоторакоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока. Россия. Патент RU 2254075 C1, 2003.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смещение имплантата с эмболизацией сосуда
- смещение имплантата с эмболизацией сосуда
Закрытие протока малого размера (до 3 мм) осуществляется при помощи специальных спиралей, которые могут дислоцироваться либо в систему малого круга кровообращения, либо реже в систему большого круга кровообращения. Закрытие больших в диаметре протоков осуществляется при помощи окклюдеров, которые также могут дислоцироваться
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в данном регионе левого возвратного гортанного нерва с целью предотвращения его повреждения
- в данном регионе левого возвратного гортанного нерва с целью предотвращения его повреждения
Вблизи от протока параллельно грудной аорте проходит левый блуждающий нерв, от которого на уровне его пересечения сдугой аорты и латеральнее артериальной связки/протока отходит левый возвратный гортанный нерв. Далее он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом и обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани, в том числеголосовых складок (смотри топографию возвратного гортанного нерва).
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том 4. Учение о нервной системе и органах чувств. Издание седьмое, переработанное 2010, Москва, стр.125
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
Данный интервал является наиболее оптимальным для коррегированных врожденных пороков сердца с случае стабильного состояния пациента. Кроме прочего у данного пациента после закрытия ОАП останется гемодинамически не значимый ДМЖП, который требует проведения контрольных обследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Данная методика является достаточным и наиболее оптимальным вариантом оценки эффективности проведенного лечения. Выполнение дополнительных исследований показано в случае наличия сопутствующей патологии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение на протяжении 2-5 лет
- динамическое наблюдение на протяжении 2-5 лет
В случае отсутствия жалоб у пациента, нормальной переносимости физической нагрузки и отсутствия увеличения правых размеров сердца по данным эхокардиографии – нет необходимости проводить немедленное закрытие мышечного дефекта межжелудочковой перегородки такого размера, так существует высокая вероятность его самостоятельного закрытия в течение нескольких лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Открытый артериальный проток, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить закрытие (расшифровать) ДМЖП
- выполнить закрытие (расшифровать) ДМЖП
Гемодинамически значимые дефекты межжелудочковой перегородки необходимо устранять, так как они могут приводить к развитию необратимых изменений сосудов малого круга кровообращения (развитию необратимой легочной гипертензии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_356[Клинические рекомендации Минздрава России.
Гипертензионная сосудистая болезнь легких, ассоциированная с врожденными пороками сердца, у детей, 2016]
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)