Судебно-медицинская экспертиза - кейс 38 — задача № 38

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Обстоятельства дела

Из протокола осмотра трупа от 07.12.16: «…труп гр. П. находится в магазине на первом этаже пятиэтажного жилого дома. … Труп гр. П. находится в лежачем положении на полу, голова повернута влево, руки вытянуты, левая нога согнута в колене, правая нога вытянута прямо; на трупе П. надето: майка черная, свитер черный, перчатки черные, черные спортивные штаны, серые трусы, коричневые ботинки. Черные носки, кольцо на левой руке. При визуальном осмотре и частичном раздевании на трупе гр. П. телесных повреждений не обнаружено...».

Катамнез заболевания

Из показаний свидетеля следует, что 07.12.16, около 19 часов 30 минут, гр. П. стоял на улице, держась за столб, был в сознании, разговаривал, но жаловался, что «ему плохо», потом быстро потерял сознание. Прохожими был занесён в ближайший магазин, откуда вызвали скорую помощь, до её приезда П. скончался.

Катамнез жизни

Не известен.

Исследовательская часть

Наружное исследование

На трупе надето: 1) пуховик черный; 2) свитер черный; 3) футболка черная; 4) брюки спортивные черные; 5) перчатка правая черная; 6) трусы серые; 7) носки черные; 8) туфли из светло-коричневого кожаного материала… одежда небольшой степени изношенности, загрязнений, наложений, повреждений на ней не обнаружено. Труп мужчины, длиной 168 см, правильного нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Скелетная мускулатура развита хорошо. Труп на ощупь холодный во всех областях тела. Трупные пятна островчатые, слабо насыщенные, бледно-синюшные, располагаются на задней поверхности тела, при троекратном надавливании пальцем в поясничной области бледнеют, восстанавливают интенсивность своей первоначальной окраски через 14 минут. Трупное окоченение умеренно выражено в мышцах лица, шеи, рук, ног, распространено равномерно (трупное окоченение исследовано до снятия одежды). Трупные явления зафиксированы в 08:40 08.12.16. Голова правильной формы, волосистая часть головы без повреждений, волосы на ней темно-русые, большей частью седые, длиной до 1 см. Кости мозгового черепа на ощупь без подвижности и без деформаций. Лицо бледное, не одутловатое. Кости лицевого черепа на ощупь целы, без деформаций. Глаза закрыты, внутренние поверхности век серо-розовые, склеры белые, соединительные оболочки глаз прозрачные, пониженного кровенаполнения, влажные, без кровоизлияний. Роговицы глаз прозрачные, тускловатые, радужки серо-голубого цвета, зрачки круглые, по 0,3 см в диаметре. Глазные яблоки на ощупь эластичные, одинаковой консистенции. Ушные раковины обычной формы, эластичные, видимая часть наружных слуховых проходов пуста. Кости и хрящи носа на ощупь целы, носовые ходы пусты. Промежуточная часть (красная кайма) губ бледно-красная, слегка подсохшая, без кровоизлияний. Рот закрыт, язык не выступает за линию несомкнутых зубов… . В преддверии и в собственно ротовой полости крови, частиц пищевых масс, инородных веществ и предметов нет, слизистая оболочка их бледно-розовая, влажная, без кровоизлияний. Шея средней длины, толщины и подвижности, пропорциональна туловищу. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эластичная при надавливании, межреберные промежутки не западают. Живот на уровне реберных дуг, правильной формы, передняя брюшная стенка не напряжена. Наружные половые органы сформированы правильно. Крайняя плоть прикрывает головку полового члена и легко смещается до венечной борозды, головка полового члена без язв и без наложений. Выделений из мочеиспускательного канала нет. На ощупь оба яичка в мошонке… Задний проход сомкнут, кожа вокруг него без видимых загрязнений и наложений, с хорошо выраженной радиальной складчатостью. ПОВРЕЖДЕНИЯ*.* В левой боковой области груди, в проекции 5-го - 7-го ребер по средней подмышечной линии синюшно-багровый неправильно-овальный кровоподтек, размерами 5,2×3,8 см с нечеткими контурами. В верхней наружной части правой дельтовидной области синюшно-багровый неправильно-овальный кровоподтек, размерами 2,4×2,2 см с нечеткими контурами. В передней области правого колена синюшно-багровый неправильно-овальный кровоподтек, размерами 13,3×11,2 см с нечеткими контурами. В передней области левого колена синюшно-багровый неправильно-овальный кровоподтек размерами 7,0×5,3 см с нечеткими контурами. В средней трети задней области левого бедра два синюшно-багровых неправильно-овальных кровоподтека, размерами 4,3×2,8 см и 3,3×2 см. Кости конечностей на ощупь целы, без деформаций. Других повреждений и других особенностей при наружном исследовании не обнаружено.

Внутреннее исследование

Кожно-апоневротический лоскут головы эластичный, с внутренней поверхности желто-розовый, тусклый, влажный, пониженного кровенаполнения, без кровоизлияний и повреждений. Височные мышцы с поверхностей и на разрезах красно-коричневые, без кровоизлияний. Толщина костей черепа на уровне распила: чешуи лобной 0,7 см - 0,8 см, чешуи височных по 0,5 см, чешуи затылочной 0,5 см - 0,6 см. Кости свода черепа целы, швы сращенные, плотные. Твердая оболочка головного мозга цела, симметрична, не напряжена, белесоватого цвета, сращена с костями черепа на всем протяжении и отделяется от них с некоторым затруднением, в синусах ее небольшое количество темно-красной жидкой крови, тромбов не выявлено. Паутинная оболочка головного мозга цела, полупрозрачная. Над верхнебоковыми (выпуклыми) поверхностями теменных, лобных, частично височных и затылочных долей паутинная оболочка головного мозга с белесоватыми непрозрачными утолщениями в виде небольших очагов и «вуалеобразной» сетки. Вдоль продольной щели мозга паутинная оболочка головного мозга с белесоватыми мягкими утолщениями (пахионовы грануляции). Над и под оболочками постороннего содержимого нет. Под паутинной оболочкой головного мозга обычное количество прозрачной жидкости, слегка приподнимающей ее над бороздами и извилинами. Подпаутинные цистерны не расширены, в них обычное количество прозрачной жидкости. Мягкая оболочка головного мозга гладкая, блестящая, пониженного кровенаполнения. Полушария большого мозга симметричны, рельеф извилин и борозд полушарий головного мозга выражен хорошо. Поясные извилины симметричны, не выбухают, на них и на мозолистом теле борозд вдавления не выявлено. Головной мозг на столе сохраняет форму, масса его 1382 г. Артерии основания мозга без видимых анатомических аномалий и аневризм, тонкостенные, спавшиеся, пусты, внутренняя оболочка их желтоватая, гладкая, без бляшек. Мозг на разрезах с четкой границей серого и белого вещества, без видимых объемных изменений, корковое вещество не истончено. Вещество головного мозга эластичное, кровь расплывается по влажным поверхностям разрезов. Желудочки мозга не расширены, в них обычное количество прозрачной бесцветной жидкости, крови нет. Выстилка желудочков мозга блестящая, гладкая, без кровоизлияний, сосудистые сплетения синюшно-фиолетовые, гроздевидные. Базальные ядра симметричные, без кист и кровоизлияний, структуры варолиева моста и продолговатого мозга не изменены, без кровоизлияний. Мозжечок эластичный, на разрезах с «древовидным» рисунком, зубчатые ядра симметричны. Гипофиз, размерами 0,8×0,5×0,4 см, синюшно-серый, эластичный, на разрезах без очаговых изменений. Кости основания черепа целы. Вскрыты придаточные пазухи носа, пазухи без постороннего содержимого, выстилающие их слизистые оболочки гладкие, без кровоизлияний и без признаков воспаления. В мягких тканях шеи и груди кровоизлияний нет, отсепарованные мышцы светло-коричневые. Толщина подкожной жировой клетчатки на уровне середины грудины 0,7 см, на уровне пупка 1,7 см. Диафрагма без повреждений и без кровоизлияний; уровень стояния куполов диафрагмы: справа 4-ое межреберье, слева 5-ое межреберье. Расположение внутренних органов правильное, видимых пороков развития органов не выявлено, плевральные полости содержат по несколько миллилитров прозрачной желтоватой жидкости. В брюшной полости около 2,5 литров темно-красной крови, кровь жидкая и в виде рыхлых свертков в соотношении примерно 3:1. Легкие занимают по 2/3 объемов плевральных полостей, перикард не прикрывают. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Петли кишечника частично прикрыты большим сальником, не вздуты, стенки их не спаяны. Брюшина и плевра синюшно-розовые, гладкие, блестящие, без спаек и наложений. Лимфатические узлы шеи, грудной, брюшной полостей и малого таза не увеличены, область солнечного сплетения не изменена. Полые вены спавшиеся. Вскрыты мягкие ткани межреберных промежутков, скелетированы и исследованы ребра, грудина, ключицы. Неполные поперечные переломы 3-го и 4-го правых ребер по среднеключичной линии, края перелома по внутренней поверхности относительно ровные, отвесные, без выкрашивания вещества компактной пластинки, по наружной поверхности в проекции плоскости перелома «валикообразное» вспучивание вещества компактной пластинки. Полные поперечные переломы 5-го и 6-го правых ребер по передней подмышечной линии, края переломов по внутренней поверхности относительно ровные, отвесные, по наружной поверхности - скошенные, зубчатые, с небольшими продольными растрескиваниями вещества компактной пластинки. Полный поперечный перелом 7-го правого ребра между среднеключичной и передней подмышечной линиями, края перелома по внутренней поверхности относительно ровные, отвесные, по наружной поверхности - скошенные, зубчатые, с небольшими продольными растрескиваниями вещества компактной пластинки. Полные поперечные переломы 3-го и 4-го левых ребер по среднеключичной линии, края переломов по внутренней поверхности относительно ровные, отвесные, по наружной поверхности - скошенные, зубчатые, с небольшими продольными растрескиваниями вещества компактной пластинки. Полный поперечный перелом 5-го левого ребра по средней подмышечной линии, края перелома по внутренней поверхности относительно ровные, отвесные, по наружной поверхности - скошенные, зубчатые, с небольшими продольными растрескиваниями вещества компактной пластинки. Полный поперечный перелом 6-го левого ребра по передней подмышечной линии, края перелома по внутренней поверхности относительно ровные, отвесные, по наружной поверхности - скошенные, зубчатые, с небольшими продольными растрескиваниями вещества компактной пластинки. Полный поперечный перелом 7-го левого ребра между среднеключичной и передней подмышечной линиями, края перелома по внутренней поверхности относительно ровные, отвесные, по наружной поверхности - скошенные, зубчатые, с небольшими продольными растрескиваниями вещества компактной пластинки. В проекции всех переломов ребер пристеночная плевра цела. В мягких тканях вокруг всех переломов ребер темно-красные тускловатые кровоизлияния в виде «муфт» толщиной 0,2 см - 0,4 см, протяженностью до 0,6 см. Остальные ребра, грудина, ключицы, тела позвонков и межпозвонковые диски целы. В толще подкожной жировой клетчатки лобковой области живота с распространением на подкожную фасцию и прямые мышцы, сразу выше проекции верхних краёв лобковых костей темно-красное блестящее кровоизлияние, размерами 3,0×1,5 см, распространяющееся между дольками подкожной жировой клетчатки, волокнами мышц и частично пропитывающее их на толщину до 0,5 см. Других кровоизлияний в мягких тканях живота при их послойном исследовании не обнаружено. В центре дна мочевого пузыря почти поперечный сквозной волнистый разрыв длиной 7,8 см с неровными краями, закругленными концами, неровными отвесными стенками без видимых участков размозжения, в стенках разрыва и по краям, на наружной и слизистой оболочках темно-красные крупноочаговые частично сливающиеся кровоизлияния, распространяющиеся на ширину до 0,6 см. На брюшине в проекции разрыва стенки мочевого пузыря соответствующий ему поперечный волнистый сквозной разрыв длиной 9 см, за счет которого полость мочевого пузыря сообщается с брюшинной полостью; предпузырная жировая клетчатка в области разрывов на всю свою толщину пропитана темно-красным блестящим кровоизлиянием, размерами 10×6 см, с нечеткими контурами, с частичной отслойкой пристеночной брюшины от подлежащей клетчатки. В мочевом пузыре около 10 мл темно-красной (с примесью крови) мочи, слизистая оболочка его серая, «трабекулярная», складчатая, без других кровоизлияний. Язык эластичный, спинка языка у корня покрыта сероватым налетом, сосочки выражены, ткань его на разрезах светло-коричневая, без кровоизлияний. Небные миндалины не увеличены, эластичные, с поверхностей без налета и гнойных «пробок», на разрезах красно-коричневые, однородные. Яремные вены кровью не переполнены, стенки их без повреждений и без кровоизлияний. Сонные артерии с эластичными стенками, не извиты, не сдавлены, просвет их не сужен, внутренние оболочки желтоватые, гладкие, без разрывов и кровоизлияний. Кровоизлияний в области сосудисто-нервных пучков шеи не выявлено. Обе доли щитовидной железы и ее перешеек эластичные, с гладкой блестящей поверхностью, размерами: правая 5,1×3×1,8 см, левая 4,8×2,8×1,7 см, несколько несимметричны, ткань железы на разрезах желто-коричневая, зернистая, однородная. Паращитовидные железы визуально не определяются, область их типичного расположения не изменена. Лимфоузлы шеи эластичные, не увеличены, между собой и с прилежащими органами и тканями не спаяны, на разрезах серо-красные, однородные. Преддверие гортани и ее просвет пусты, слизистая оболочка нижней части глотки, надгортанника, преддверия гортани розовато-серая, чистая. Голосовая щель зияет, расстояние между голосовыми складками в их середине 0,5 см. Грушевидные синусы пусты, слизистая оболочка их сероватая, без кровоизлияний. В просвете аорты небольшое количество темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка ее светло-желтая. Во внутренней оболочке аорты белесовато-желтые бляшки различной формы и размеров, занимающие менее четверти поверхности внутренней оболочки, режущиеся без хруста, расположенные преимущественно в брюшной части и в области бифуркации. Устья крупных сосудов, отходящих от аорты в ее брюшной части (чревного ствола, брыжеечных артерий, почечных артерий) не изменены, просветы сосудов пусты, внутренняя оболочка их светло-желтая, гладкая. От аорты отходят две левых почечных артерии почти одинакового диаметра, обе идут к воротам левой почки. Ширина развернутой части аорты в грудной части на уровне диафрагмы 5,2 см, в брюшной части на уровне устьев почечных артерий 4,7 см. В полых венах небольшое количество темно-красной жидкой крови, стенки вен не изменены. Просвет пищевода пуст, слизистая оболочка его синюшно-серая, без кровоизлияний, с выраженной продольной складчатостью. Лимфоузлы средостения эластичные, не увеличены, между собой и с прилежащими органами не спаяны, на разрезах серо-красные, однородные. Подъязычная кость, хрящи гортани и трахеи целы, кровоизлияний в мягких тканях вокруг них нет. Вилочковая (зобная) железа представлена небольшим количеством темно-желтой рыхлой жировой клетчатки. Просвет трахеи, главных, долевых, сегментарных и остальных бронхов, вплоть до самых мелких, пуст. Слизистая оболочка дыхательных путей бледно-серая, пониженного кровенаполнения. В просвете легочного ствола и легочных артерий на всем доступном исследованию протяжении умеренное количество темно-красной жидкой крови, тромбоэмболов не выявлено, внутренняя оболочка легочных артерий светло-желтая, гладкая, блестящая. Легкие не вздуты, серо-розовые по переднебоковым, темно-красные по заднебоковым поверхностям. Легочная плевра не утолщена, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. На ощупь легкие эластичные, без очаговых уплотнений во всех отделах. На разрезах легкие серо-розовые, «пестрого» вида в передних отделах, красные, пониженного кровенаполнения в средних и задних отделах. С поверхностей разрезов легких стекает немного темно-красной жидкой крови, большинство разрезов выглядят суховатыми. Стенки перерезанных бронхов не выступают над поверхностями разрезов, не утолщены. Масса правого легкого 427 г, левого 346 г. Паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы эластичные, не увеличены, между собой и с прилежащими органами не спаяны, на разрезах серо-красные, однородные. …надпочечники эластичные, с хорошо различимыми желтым корковым и коричневым мозговым слоями. Почки эластичные, бобовидные, размерами: правая 11,7×5,6×4,1 см, левая 12,1×5,5×4 см. Масса правой 193 почки г, левой 202 г. Фиброзные капсулы почек тонкие, полупрозрачные, снимаются легко, без потери вещества, обнажая гладкие блестящие поверхности. На разрезах почки пониженного кровенаполнения. Корковое вещество почек серо-розовое, толщиной 0,5 см - 0,7 см, с радиальной исчерченностью, мозговое вещество светло- коричневое, граница между ними четкая, насыщенная, промежуточный слой выражен. В полостях чашек и лоханок почек следы прозрачной мочи, слизистая оболочка их и мочеточников серая, гладкая, без кровоизлияний; мочеточники проходимы. …В полости перикарда следы желтоватой полупрозрачной жидкости. Сердце формы средней между конической и шаровидной, с не резко закругленной верхушкой, эластичное, размерами 11,2×10,7×5,8 см, на столе сохраняет форму. Под наружной оболочкой сердца повышенное количество жировой клетчатки по ходу сосудов и над правым желудочком. Устья венечных артерий не изменены. В правом лицевом синусе аорты устья двух сосудов: от заднего, большего по диаметру устья отходит правая венечная артерия с типичным ходом по венечной борозде направо; от переднего устья отходит ветвь артериального конуса, ход ее сверху вниз и слева направо по передней стенке правого желудочка, прослеживается на протяжении 0,7 см. Венечные артерии тонкостенные, просвет их не сужен, внутренняя оболочка их желтоватая, гладкая, с немногочисленными желто-белесыми полосками и пятнами. Тип кровоснабжения правовенечный, артерии не извиты. Полости сердца не расширены, в полости левого желудочка следы темно-красной жидкой крови, в полости правого желудочка темно-красная жидкая кровь без свертков. Внутренняя оболочка сердца гладкая, блестящая. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки и заслонки клапанов тонкие. Сосочковые мышцы и трабекулы рельефны, хордальные нити обычной длины. Ширина развернутой аорты над клапаном 7,1 см, легочного ствола - 8 см; ширина развернутого правого предсердно-желудочкового отверстия 11,9 см, левого - 10,3 см. Масса сердца 452 г. Сердечная мышца на разрезах светло-коричневая с желтоватым оттенком, тусклая, однородного кровенаполнения. Толщина мышечной стенки на середине расстояния между верхушкой сердца и клапанными кольцами: правого желудочка 0,3 см, левого - 1,4 см, межжелудочковой перегородки - 1,2 см. В полости желудка следы серой мутной жидкости без определенного запаха; в двенадцатиперстной кишке немного слизистого содержимого, в нисходящей и горизонтальной (нижней) частях кишки окрашенного желтой желчью; слизистая оболочка их серая, без язв и кровоизлияний, с хорошо выраженной складчатостью. При надавливании на общий желчный проток в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и на желчный пузырь из большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка) выделяется желчь (желчные пути проходимы). Фатеров сосочек эластичный, не отечен, покрывающая его слизистая оболочка не изменена. Желчный пузырь не напряжен, в его полости около 20 мл желто-зеленой «водянистой» желчи, слизистая оболочка его бархатистая, желто-зеленого цвета. В просвете внепеченочных желчных протоков конкрементов, опухолей не выявлено. В просвете воротной вены небольшое количество темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка ее серая, гладкая, блестящая. Печень эластичная, размерами 29×19×16×12 см, массой 2074 г, нижний край острый, поверхность ее гладкая, красно-коричневая с желтым оттенком, капсула блестящая. Ткань печени на разрезах коричневая с неравномерно распределенным и умеренно выраженным желтым оттенком, пониженного кровенаполнения, однородная, желчные ходы не расширены. Селезенка эластичная, размерами 10,6×7×3,8 см, массой 103 г, капсула ее серо-фиолетовая, морщинистая, ткань на разрезах красно-багровая, зернистая, пониженного кровенаполнения, с небольшим тканевым соскобом. Поджелудочная железа уплотнена на всем протяжении, размерами 18,8×3,8×3 см, на разрезах крупнозернистая, желтовато-белесая, пониженного кровенаполнения, без кровоизлияний, с тонкими не выбухающими желтыми прослойками и очажками между дольками. …В тощей кишке желтоватое полужидкое содержимое, в подвздошной желтовато-зеленое и зеленое полужидкое и кашицеобразное содержимое. В толстой кишке полуоформленные и оформленные каловые массы без примеси крови. … Предстательная железа плотно-эластичная, размерами 4,2×2,5×2,8 см, на разрезах серо-белесая, однородная, без очаговых образований и кровоизлияний. Семенные пузырьки секретом не переполнены, эластичные. Яички эластичные, размерами по 4,3×2,5×2,3 см, с поверхностей белесые, на разрезах сероватые с тянущимися за пинцетом клейкими нитями. Кости переднего полукольца таза, крылья подвздошной кости, боковые части (массы) крестца, крестцово-подвздошные и лобковое сочленения целы. Посторонних или специфических запахов от трупа не ощущалось. Других повреждений и других особенностей при внутреннем исследовании не обнаружено.

Лабораторные и/или инструментальные экспертные исследования

13.12… г. получен акт судебно-химического исследования № 23810-г от 09.12….г. Заключение. При судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа П. не обнаружены этиловый, метиловый, пропиловые спирты.

21.12… г. получен акт судебно-гистологического исследования № 19173 от 19.12….г. Судебно-гистологический диагноз. Очаговые кровоизлияния в «мягкие ткани лобковой области живота» № 1, крупноочаговое кровоизлияние с дефектом стенки «мочевого пузыря (дно с разрывом)» с сосудистой и начальной лейкоцитарной реакцией. Артериальное малокровие сердца, коры почки, щитовидной железы, головного мозга, очаговое артериальное малокровие лёгкого, отек головного мозга, очаговый отёк лёгкого. Неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов, склероз интрамуральных артериол миокарда, гиалиноз артериол и артерий с мелкоочаговым гломерулосклерозом почки, склероз артериол головного мозга, щитовидной железы. Кардиолипоматоз с атрофией кардиомиоцитов. Хронический гепатит с центролобулярными некрозами в печени, тельцами Маллори, жировая дистрофия гепатоцитов. Очаговые субсерозные кровоизлияния в мягкие ткани из области «перелома 6-го правого ребра» № 2, крупноочаговое субсерозное кровоизлияние в мягкие ткани из области «перелома 5-го ребра» № 3 с мелкоочаговой лейкоцитарной и лимфоидно-макрофагальной реакцией.

Результаты диагностики

Прижизненность и давность причинения повреждений

«Очаговые кровоизлияния в «мягкие ткани лобковой области живота» № 1, крупноочаговое кровоизлияние с дефектом стенки «мочевого пузыря (дно с разрывом)» с сосудистой и начальной лейкоцитарной реакцией… Очаговые субсерозные кровоизлияния в мягкие ткани из области «перелома 6-го правого ребра» № 2, крупноочаговое субсерозное кровоизлияние в мягкие ткани из области «перелома 5-го ребра» № 3 с мелкоочаговой лейкоцитарной и лимфоидно-макрофагальной реакцией».

Закрытая травма живота: разрыв мочевого пузыря