Ревматология - кейс 90 — задача № 90
Больной 52 лет обратился в поликлинику к врачу-ревматологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 52 лет обратился в поликлинику к врачу-ревматологу
Жалобы
* припухание и боль в левом голеностопном суставе,
* припухание и боль в мелких суставах правой стопы,
* покраснение кожи над этими же суставами, ограничение движений в них,
* боли в поясничной области
Анамнез заболевания
* Страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 10 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в правом голеностопном суставе и первых плюснефаланговых суставах. Одновременно было обнаружено припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что после праздничных застолий или интенсивной физической работы, охлаждения развивается артрит голеностопного, первых плюснефаланговых суставов, а затем коленного сустава. Пациент знает о своей болезни, однако постоянной терапии не принимает.
* Боль в области левого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически при ходьбе, особенно по неровной поверхности, в области поражённых суставов отмечается хруст.
* Месяц назад отмечал эпизод болей в поясничной области, боли купировались самостоятельно.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: нет.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит, часто употребляет алкоголь.
Объективный статус
* Телосложение правильное, повышенного питания
* Рост – 180 см, вес – 115 кг, ИМТ – 35 кг/м2.
* Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен.
* В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 х 0,2 см, белесоватые на изгибе.
* Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС 62 в минуту, АД 150/95 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объёме за счет подкожно жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации, селезенка не пальпируется. Реагирует на поколачивание по поясничной области слева. Отеков нет.
* Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов обеих стоп с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами.
* Симптом бокового сжатия правой стопы - положительный. Незначительное ограничение движений 1-го и 2-го пальцев правой стопы. Левый голеностопный сустав припухший, горячий и резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение сывороточного уровня мочевой кислоты
| === | *Исследование* | *Результат* | *Единицы* |
| *Референсные значения* | Мочевая кислота | 608 | мкмоль/л |
| 155,0 - 428,0 | === |
Определение содержимого тофусов методом поляризационной микроскопии
Обнаружены кристаллы моноурата натрия иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча
Определение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови
| === | *Исследование* | *Результат* | *Единицы* |
| *Референсные* значения | Креатинин | 175 | мкмоль/л |
| 80-115 | Мочевина | 12,8 | ммоль/л |
| 2,5-6,4 | === |
Определение суточной урикозурии и исследование общего анализа мочи с микроскопией осадка
| === | Исследование | Результат | Единицы |
| Референсные значения | Цвет | соломенная | | |
| Прозрачность | полная | | | Относительная плотность |
| 1008 | 1003 - 1035 | pH | |
| 6 | 5,0 - 8,0 | Белок | |
| 0,05 | г/л | отрицательно | Глюкоза (сахар) |
| отрицат, | ммоль/л | отрицательно | Кетоновые тела |
| отрицат, | ммоль/л | отрицательно | Уробилиноген |
| отрицат, | ммоль/л | отрицательно | Билирубин |
| отрицат, | отрицательно | Гемоглобин | |
| отрицат, | отрицательно | Нитриты | |
| отрицат, | отрицательно | Эпителий плоский | |
| 1 | в п/зр, | < 5 | Лейкоциты |
| 8-10 | в п/зр | < 5 | Эритроциты |
| 2-5 | в п/зр | < 2 | Цилиндры |
| не обнар | в п/зр | отсутствуют | Соли |
| отсутствуют | отсутствуют | Слизь | |
| не обнар | | | Бактерии | не обнар |
| отсутствуют | Суточная урикозурия | 3,2 | |
| ммоль/сут | 1,48 - 4,43 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография дистальных отделов стоп (ДОС) и голеностопных суставов
Рентгенография дистальных отделов стоп. Утолщены и уплотнены мягкие ткани в области первых плюснефаланговых суставов. Множественные кисты со склеротическим ободком (симптом «пробойника»). Выраженные пролиферативные костные изменения и деструкции костей в области первых плюснефаланговых суставов.
Рентгенограмма голеностопных суставов.
Щели голеностопных суставов сужены. Суставные поверхности ровные, мягкие ткани утолщены и уплотнены.
Ультразвуковое исследование почек
{nbsp}
Почки расположены типично, подвижность сохранена, чашечно-лоханный комплекс не изменен. В правой почке - большое количество микролитов, в левой - 4 конкремента диаметром 2,7 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая тофусная подагра
Хроническая тофусная подагра
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение сывороточного уровня мочевой кислоты; определение содержимого тофусов методом поляризационной микроскопии
- определение сывороточного уровня мочевой кислоты
Один из критериев диагностики подагры – повышение сывороточного уровня мочевой кислоты.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.256) - определение содержимого тофусов методом поляризационной микроскопии
«Золотым стандартом» диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса, что отражает патогенетическую суть болезни.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.256)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография дистальных отделов стоп (ДОС) и голеностопных суставов; ультразвуковое исследование почек
- рентгенография дистальных отделов стоп (ДОС) и голеностопных суставов
Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, в связи с чем рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного поражения. При остром подагрическом артрите рентгенологические изменения не всегда могут быть полезны для постановки диагноза подагры. Тем не менее, в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами и т. д.
(Подагра. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018; http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/174) - ультразвуковое исследование почек
Для выявления нефролитиаза.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.256)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая тофусная подагра
- Хроническая тофусная подагра
На основании классификационных критериев диагностики подагры ACR/EULAR, 2015 (ACR – American College of Rheumatology (Американский колледж ревматологии) /EULAR– European League Against Rheumatism (Европейская Антиревматическая Лига)
выделяют клинические критерии:
- эпизоды типичных симптомов с вовлечением суставов;
- лабораторные критерии
* сывороточный уровень мочевой кислоты
* обнаружены кристаллы моноурата натрия
- методы визуализации
* визуальные признаки депозитов уратов
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 256)
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 255)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уратный нефролитиаз
- уратный нефролитиаз
По данным УЗИ почек осложнение подагры – нефролитиаз.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 253)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: канакинумаб
- канакинумаб
Эффективность канакинумаба при купировании приступа артрита при подагре превышает таковую у триамцинолона ацетонида и колхицина. Учитывая большой период полувыведения и длительность эффекта, после купирования артрита целесообразно инициировать назначение уратснижающей терапии.
(Подагра. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018; http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/174)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорости клубочковой фильтрации
- скорости клубочковой фильтрации
У пациентов с нарушением функции почек рекомендуется проведение коррекции максимальной дозы аллопуринола в зависимости от скорости клубочковой фильтрации.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.261)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 300
- 300
У пациентов с тяжелой тофусной подагрой предполагается снижение
порогового значения мочевой кислоты сыворотки до более низкого (300 мкмоль/л), так как в этом случае наблюдается почти линейная обратная зависимость между сывороточным уровнем мочевой кислоты и скоростью рассасывания тофусов.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.261)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фебуксостат
- фебуксостат
В случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотки крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат).
(Подагра. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018; http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/174)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целекоксиб
- целекоксиб
Наиболее безопасным в плане развития любой патологии верхних (желудок, двенадцатиперстной кишки) и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта (тонкая кишка) является целекоксиб.
Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015;9(1):4-23
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллопуринол
- аллопуринол
Аллопуринол – препарат первой линии для лечения больных с хронической подагрой, однако назначение аллопуринола в период атаки подагры может усилить и пролонгировать приступ артрита. Если до развития острого подагрического артрита больной принимал аллопуринол, дозу препарата уменьшают вдвое, но не отменяют полностью.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.262)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сильными ингибиторами изофермента CYP3A4
- сильными ингибиторами изофермента CYP3A4
Одновременное применение ингибиторов CYP3A4 может увеличить системную экспозицию колхицина, метаболизирующегося с помощью изофермента CYP3A4.
(Электронная энциклопедия лекарств https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1238.htm)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калийсберегающие диуретики
- калийсберегающие диуретики
Диуретики (тиазидные и петлевые) у больных подагрой при возможности должны быть отменены, так как могут способствовать повышению уровня мочевой кислоты и развитию острой атаки подагры. Калийсберегающие диуретики можно применять у пациентов с подагрой.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.262)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)