Офтальмология - кейс 233 — задача № 233

Правильный ответ: офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию

• офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию

  * Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД).
  
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
  
  * Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки.
  
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания. +
  
  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК. +
  
  Комментарии:гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков:
  
  * уровень расположения радужной оболочки;
  
  * профиль периферии радужной оболочки;
  
  * ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки;
  
  * степень пигментации трабекулы;
  
  * области иридотрабекулярных сращений или синехии.
  
  Для системного подхода при оценке анатомии угла желательно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski для оценки результатов гониоскопии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования офтальмоскопия
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: компьютерную автоматизированную периметрию зоны 25-30°

• компьютерную автоматизированную периметрию зоны 25-30°

  * Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) ислоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования периметрия
  
  (1)

Правильный ответ: ОД здоров ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром

• ОД здоров ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (появление «пелены» в поле зрения);
  
  * характерный анамнез (появление «пелены» в поле зрения в течение нескольких месяцев);
  
  * наследственность (глаукома у сестры и, возможно, у матери)
  
  * данные визометрии (Visus OД= с корр. 1,0, Visus OС = 1,0 с корр.);
  
  * данные биомикроскопии (правый глаз – без патологии, левый глаз ‒ наличие субатрофии радужки, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю, начальных помутнений в задних кортикальных слоях хрусталика)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытый угол передней камеры с более выраженной пигментацией на левом глазу);
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу без патологических изменений, на левом – ДЗН с сероватым оттенком, Э/Д 0,6, сдвиг сосудистого пучка к носу);
  
  * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление в норме, на левом повышено до 26,3 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа норма, слева ‒ сужение периферического поля зрения с носовой стороны); данные статической периметрии (справа – норма, слева диффузное снижение светочувствительности, расширение слепого пятна, наличие скотом в зоне Бьеррума)
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (3)

Правильный ответ: левого глаза топической гипотензивной

• левого глаза топической гипотензивной

  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме, в связи с чем требуется проведение гипотензивной терапии левого глаза.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: среднего отклонения

• среднего отклонения

  Для оценки результатов статической автоматической периметрии (САП) используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: бримонидин

• бримонидин

  Селективный α2адреномиметик, оказывающий стимулирующее действие на α2-адренорецепторы – бримонидин 0,15% и 0,2%. Режим дозирования. По 1 капле в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки с интервалом 8 ч. Бримонидин 0,2% — по 1 капле 2 раза в сутки с интервалом между введениями 12 ч. С осторожностью можно применять при ортостатической гипотензии, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваниях, приводящих к недостаточности мозгового кровообращения, почечной и печеночной недостаточности, депрессии, синдроме Рейно, облитерирующем тромбоангиите, в детском возрасте от 2 до 7 лет
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: уменьшения продукции водянистой влаги и увеличения увеосклерального оттока

• уменьшения продукции водянистой влаги и увеличения увеосклерального оттока

  α2адреномиметик бримонидин Механизм действия: уменьшение продукции водянистой влаги и увеличение увеосклерального оттока Эффективность снижения ВГД 18-25%
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1. Консервативное лечение. Таблица 7
  
  (1)

Правильный ответ: топическая терапия или лазерная трабекулопластика

• топическая терапия или лазерная трабекулопластика

  * Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы.
  
  Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.)
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: широкоразмашистом треморе рук

• широкоразмашистом треморе рук

  * Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы.
  
  Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.)
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: реактивной гипертензии

• реактивной гипертензии

  * Рекомендуется контроль внутриглазного давления (ВГД) через 30 минут и 2 часа после выполнения лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для определения степени выраженности реактивной гипертензии.
  
  Комментарии:величина реактивной гипертензии после ЛТП может составлять более 10 мм рт. ст. При более выраженной пигментации трабекулы реактивная гипертензия может наблюдаться чаще и быть выражена в более значительном повышении ВГД, чем при незначительной или умеренной пигментации угла передней камеры (УПК). Инстилляция бримонидина 0,15% по 1-2 капли (при отсутствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час. и/или непосредственно перед ЛТП может снизить степень выраженности реактивной гипертензии. Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1-2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,9% по 1-2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день) в течение 4-7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, периферические гониосинехии).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.2 Лазерное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: статической периметрии и оптической когерентной томографии заднего отдела

• статической периметрии и оптической когерентной томографии заднего отдела

  При стабилизированном течении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию - один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца. При технической возможности выполнять ОКТ один раз в 6-12 месяцев.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  
  (1)

Правильный ответ: открытоугольной

• открытоугольной

  * Рекомендуетсяпроведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы.
  
  Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.)
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1 Консервативное лечение
  
  (1)