Детская хирургия - кейс 28 — задача № 28
Консультация детского хирурга в родильном доме ребенка 5 суток жизни.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация детского хирурга в родильном доме ребенка 5 суток жизни.
Жалобы
Со слов неонатолога родильного дома у новорождённого отмечаются: приступы кашля и цианоза, возникающие во время кормления, более выраженные в горизонтальном положении ребёнка.
Анамнез заболевания
По данным УЗИ во время беременности данных за врожденные пороки развития нет. После рождения отмечаются вышеперечисленные со слов неонатолога жалобы. Питательный зонд свободно проходит в желудок. При кормлении через назогастральный зонд ребенок питание усваивает, кашля, цианоза нет. Вызван на консультацию детский хирург.
Анамнез жизни
Ребёнок от 3 беременности, 2 родов оперативным путем. Беременность 38 недель. Масса при рождении 3400 грамм. Длина 54 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 34 см. По шкале Апгар 7/8 баллов. Не привит. Неонатальный и аудиоскрининг проведены.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ребенок на спонтанном дыхании. Кормится через желудочный зонд по 60-70 мл грудным молоком, усваивает в полном объеме, не срыгивает. Кожные покровы физиологической окраски. Большой родничок не напряженный. Склеры чистые. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Грудная клетка обычной формы, не вздута, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Перкуторно легочный звук по всем полям. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем полям. Диффузные проводные влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Смещения средостения нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы; не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберный дуги на 1,0 см, край закругленный, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Стул самостоятельный 4-5 раз в сутки, переходный, кашицей. Без патологических примесей. Мочеиспускание самостоятельное, моча светло-желтая. Половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Яички в мошонке S=D.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение группы крови + резус-фактора
Группа крови: В (III) третья, Rh положительный.
Общий анализ крови
Общий анализ крови:
| WBC, 109/л | RBC, 109/л | HGB, г/л | PLT, 109/л |
| 31,1 | 4,49 | 165 | 239 |
Биохимический анализ крови
Биохимия крови:
| Белок, г/л | АСТ, Е/л | АЛТ, Е/л | Бил. Общ, мкМ/л | Моч, мМ/л | Креат, мМ/л | Na, мэкв/л | K, мэкв/л | Cl, мэкв/л |
| 54 | 44 | 28 | 60 | 2,5 | 22 | 140 | 4,4 | 102 |
Коагулограмма
Коагулограмма:
| АЧТВ | Тромбиновое время | Фибриноген | Протромбин по Квику | МНО |
| 38 | 23 | 1,4 | 95 | 1,0 |
Иммунограмма общая
IgA – 0,4 г/л, IgM – 0,33 г/л, IgG – 6,4 г/л, ЦИК отр. СРБ отр.
Определение уровня альфафетопротеина крови
Альфафетопротеин – 800 МЕ/мл
Результаты обследования
Рентген-контрастное исследование пищевода
Рентгенконтрастное исследование пищевода: В горизонтальном положении пациента через зонд, введенный в верхний отдел пищевода введено водорастворимое контрастное вещество – пищевод проходим на всем протяжении, сужений нет. В проекции средней трети пищевода определяется «точечный» затек контрастного вещества в трахею и бронхи.
Фибротрахеобронхоскопия
Фибротрахеобронхоскопия: в просвет трахеи введен фиброскоп диметром 3 мм. В ср/3 трахеи (7-8 кольцо) по задней стенке визуализируется свищевое отверстие, диаметром 1,5-2,0 мм. При надувании воздуха в пищевод отмечается его поступление в просвет трахеи.
Результаты обследования
ЭХО-КГ
АОРТА: не расширена, восходящая часть и дуга не изменены. Диаметр восходящей аорты 10 мм. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: 3-х створчатый, створки и гемодинамика не изменены PGr max 4,5 mm Hg. При ЦДК регургитации нет. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена, ствол, правая и левая ветви не изменены. Диаметр ствола 10 мм. КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: створки, гемодинамика не изменены. PGr max 3,5 mm Hg. При ЦДК физиологическая регургитация. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК регургитации нет. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК физиологическая регургитация. ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: ООО 2 мм с косым лево-правым сбросом. ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. КСР 14 мм. ФВ 66%. ЧСС 140. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена Межжелудочковая перегородка 4,0 мм не утолщена, интактна. Задняя стенка левого желудочка 4,0 мм не утолщена. *ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме. Данных за ВПС нет. Гемодинамически незначимое открытое овальное окно.
Нейросонография
Правый боковой желудочек - 3 мм, левый боковой желудочек несколько расширен до 5 мм, третий - 3 мм. Межполушарная щель не расширена. Подоболочечное пространство в проекции лобных долей не расширено. Очаговых изменений паренхимы не определяется.
УЗИ мочевыделительной̆ системы
ПОЧКИ - размеры в норме, топика обычная, структурные. Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники не расширены. Надпочечники - без особенной. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - просвет свободен.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Изолированный трахеопищеводный свищ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий̆ анализ крови; коагулограмма; биохимический анализ крови; определение группы крови + резус-фактора
- общий̆ анализ крови
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.3 Лабораторная диагностика. Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови + резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма. - коагулограмма
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.3 Лабораторная диагностика. Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови + резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма. - биохимический анализ крови
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.3 Лабораторная диагностика. Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови + резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма. - определение группы крови + резус-фактора
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.3 Лабораторная диагностика. Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови + резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентген-контрастного исследования пищевода; фибротрахеобронхоскопии
- рентген-контрастного исследования пищевода
При изолированном вырожденном трахеопищеводном свище -рекомендован комплекс исследований включать рентгенологические и инструментальные методы.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Рентгенографию выполняют в горизонтальном положении ребёнка. Через зонд, введённый в начальный отдел пищевода, под контролем рентгеноскопии вводят водорастворимое контрастное вещество. Затекание его в трахею указывает на наличие свища
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика - фибротрахеобронхоскопии
При изолированном вырожденном трахеопищеводном свище -рекомендован комплекс исследований включать рентгенологические и инструментальные методы.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Большее диагностическое значение имеет трахеоскопия. Трахею осматривают на всём протяжении — от голосовой щели до бифуркации. Свищ щелевидной формы располагается по задней поверхности трахеи.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭХО-КГ; УЗИ мочевыделительной̆ системы; нейросонография
- ЭХО-КГ
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей̆, рекомендовано обязательное выполнение: УЗИ мочевыделительной̆ системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития - УЗИ мочевыделительной̆ системы
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей̆, рекомендовано обязательное выполнение: УЗИ мочевыделительной̆ системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития - нейросонография
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей̆, рекомендовано обязательное выполнение: УЗИ мочевыделительной̆ системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Изолированный трахеопищеводный свищ
- Изолированный трахеопищеводный свищ
На основании жалоб: приступы кашля и цианоза, возникающие во время кормления, более выраженные в горизонтальном положении ребёнка
На основании анамнеза и объективного осмотра: после рождения отмечаются вышеперечисленные со слов неонатолога жалобы. Питательный зонд свободно проходит в желудок. При кормлении через назогастральный зонд ребенок кормление усваивает, кашля, цианоза нет.
При рентгенконтрастном исследовании: в горизонтальном положении пациента через зонд, введенный в верхний отдел пищевода введено водорастворимое контрастное вещество – пищевод проходим на всем протяжении, сужений нет. В проекции средней трети пищевода определяется «точечный» затек контрастного вещества в трахею и бронхи
При фибротрахеоскопии - в просвет трахеи введен фиброскоп диметром 3 мм. В ср/3 трахеи (7-8 кольцо) по задней стенке визуализируется свищевое отверстие, диаметром 1,5-2,0 мм. При надувании воздуха в пищевод отмечается его поступление в просвет трахеи.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 2.2 Физикальное обследование, 2.3Лабораторная диагностика, 2.4 Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное лечение по неотложным показаниям
- оперативное лечение по неотложным показаниям
При изолированном врожденном трахеопищеводном свище –рекомендуется оперативное лечение по неотложным показаниям Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Предоперационная подготовка заключается в санации трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебно-профилактическом учреждении 3 уровня
- лечебно-профилактическом учреждении 3 уровня
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее помощь новорожденному с атрезией̆ пищевода должно иметь в своем составе реанимационное место по профилю неонатология (с соответствующим оснащением), специалистов: - детского хирурга (имеющего опыт работы с данной̆ категорией̆ больных) реаниматолога-анестезиолога, операционную, оснащенную неонатальным оборудованием, круглосуточную рентгенологическую и лабораторную службу
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имеющем оборудование и опыт проведения подобных оперативных вмешательств
- имеющем оборудование и опыт проведения подобных оперативных вмешательств
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Пациенты с трахеопищеводной расщелиной, ввиду сложности патологии, должны быть переведены в медицинское учреждение, имеющее оборудование и опыт проведения подобных оперативных вмешательств.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санации трахеобронхиального дерева
- санации трахеобронхиального дерева
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3. Лечение Рекомендовано проводить предоперационную подготовку
Комментарии: Предоперационная подготовка заключается в санации трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правосторонним шейным
- правосторонним шейным
При изолированном врожденном трахеопищеводном свище –рекомендуется оперативное лечение.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Операцию мобилизации, перевязки и пересечения соустья выполняют правосторонним шейным доступом, при низком расположении свища операцию выполняют открытым или эндоскопическим доступом по методике.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3.3 Иное лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правосторонним торакоскопическим/торакотомным
- правосторонним торакоскопическим/торакотомным
При изолированном врожденном трахеопищеводном свище –рекомендуется оперативное лечение.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Операцию мобилизации, перевязки и пересечения соустья выполняют правосторонним шейным доступом, при низком расположении свища операцию выполняют открытым или эндоскопическим доступом по методике.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3.3 Иное лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенологическое обследование пищевода для исключения несостоятельности в зоне разобщения трахеопищеводного свища на 6-7-е сутки после операции
- рентгенологическое обследование пищевода для исключения несостоятельности в зоне разобщения трахеопищеводного свища на 6-7-е сутки после операции
На 6-7-е сутки после операции проводят рентгенологическое обследование пищевода водорастворимым контрастным веществом для исключения несостоятельности в зоне анастомоза
Детская хирургия: национальное руководство / под. ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.:ГЭОТАР-Медиа,2009. Стр. 261
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятный
- благоприятный
При своевременной диагностике и лечении прогноз ври данной патологии благоприятный.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3.3 Иное лечение
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)