Скорая медицинская помощь - кейс 76 — задача № 76
Мужчина 75 лет, доставлен в СОСМП бригадой СМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 75 лет, доставлен в СОСМП бригадой СМП.
Жалобы
Сбор жалоб невозможен ввиду тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Со слов родственников, внезапно начал задыхаться, кашлять, посинел, потерял сознание, в связи с чем вызвали СМП.
Анамнез жизни
Собран со слов родственников. В анамнезе гипертоническая болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей, месяц назад лечение у флеболога по поводу тромбофлебита справа. Курит 50 лет по 1 пачке в день.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, цианоз верхней половины туловища, влажные, холодные, липкий пот. Дыхание самостоятельное, поверхностное, при аускультации ослаблено с обеих сторон, ЧД 26 в мин. Sat02 80% (Fi02 0.21%). По кардиомонитору ритм синусовый с ЧСС 125 уд. в 1 мин, АД 90/50 мм рт. ст. Живот симметричный, при пальпации мягкий.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж | 155,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 39,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 10,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,17 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 258,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 17,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 12 |
Биохимический анализ крови
| ПОКАЗАТЕЛИ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМА | ЕД.ИЗМЕРЕНИЯ |
| Общий белок | 70 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 42 | 35-52 | г/л |
| Креатинин | 123 | 45-130 | мкмоль/л: |
| Мочевина | 6.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| Калий | 3.8 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| Натрий | 139 | 135-152 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 16 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| АлАТ | 40 | 0-40 | EU/L |
| АсАТ | 38 | 0-40 | EU/L |
| Гаммаглутамилтрансфераза | 14 | 7-40 | EU/L |
| Амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | EU/L |
| Глюкоза | 6,1 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
Коагулограмма
Определение Д-димера
Д-димер 9999 мкг/мл (норма < 500 мкг/мл)
Результаты обследования
ЭХО-КГ
*Заключение:* Дилатация ПЖ, выраженная гипокинезия стенки правого желудочка, легочная гипертензия (СДЛА 55 мм.рт.ст) ФВ 30-40-45%, парадоксальное движение МЖП, отношение ПЖ/ЛЖ – 1,2, трикуспидальная регургитация 2 ст.
ЭКГ в 12 отведениях
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тромбоэмболия легочной артерии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Глазго
- Глазго
Выраженность расстройств сознания оценивается по шкале комы Глазго.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: модифицированного индекса Geneva; оценки вероятности ТЭЛА
- модифицированного индекса Geneva; оценки вероятности ТЭЛА
Чем больше факторов, предрасполагающих к возникновению тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, в также симптомов и признаков, характерных для ТЭЛА, тем более вероятно ее наличие. Для оценки вероятности наличия ТЭЛА по клиническим данным рекомендуется использовать валидированные индексы – индекс Wells или модифицированный индекс Geneva
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коагулограмму; определение Д-димера; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- коагулограмму
Лабораторная диагностика , наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты: Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1) - определение Д-димера
Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1) - биохимический анализ крови
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, включает рутинные анализы и лабораторные тесты позволяющие верифицировать заболевание.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1) - клинический анализ крови
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, включает рутинные анализы и лабораторные тесты позволяющие верифицировать заболевание.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; ЭХО-КГ
- ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1) - ЭХО-КГ
ЭхоКГ показана во всех случаях, подозрительных на ТЭЛА, у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Характерными признаками легочной гипертензии являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация. Признаки перегрузки и дисфункции правого желудочка не являются специфичными для легочной эмболии.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тромбоэмболии легочной артерии
- Тромбоэмболии легочной артерии
Перечень факторов, предрасполагающих к возникновению ВТЭО, достаточно широк. Сильными провоцирующими факторами являются тяжелая травма, в том числе - переломы нижних конечностей, ортопедические вмешательства. Для ТЭЛА наиболее характерны одышка, боль в грудной клетке, потеря сознания, кровохарканье, артериальная гипоксемия.
Диагностические критерии, позволяющие подтвердить наличие ТЭЛА
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
(2)
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)
- мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)
Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МСКТ с контрастированием легочных артерий
- МСКТ с контрастированием легочных артерий
МСКТ с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА. Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения, который оценивается в баллах по Миллеру (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — 16 баллов и менее, крупных ветвей — 17 баллов и более; при индексе Миллера, равном или превышающем 27 баллов, — безотлагательное устранение обструкции легочных артерий). При отсутствии характерных изменений при МСКТ ТЭЛА может быть полностью исключена.
У больных с подозрением на ТЭЛА и признаками нестабильности гемодинамики, для постановки диагноза неотложная КТ-пульмонография.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: добутамина
- добутамина
При гипотензии для предотвращения прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности начинают и продолжают во время транспортировки инфузию кардиотонических препаратов: добутамин или допамин, начиная с 2,5 мкг/(кг×мин), удваивая дозу каждые 15 мин до достижения эффекта или с учетом ограничений
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромболитическая терапия
- тромболитическая терапия
Для пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии (систолическом давлении в легочной артерии 50 мм рт.ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алтеплазу
- алтеплазу
Тромболитическую терапию проводят по следующим схемам: алтеплаза в дозе 100 мг в течении 2 ч внутривенно или 0,6 мг/кг в течении 15 мин (максимальная доза в этом случае - 50 мг).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полостная операция в течение последних 3 недель
- полостная операция в течение последних 3 недель
К абсолютным противопоказаниям к проведению тромболизиса относятся: геморрагический (или неизвестной этиологии) инсульт; тяжелая травма или операция в течение последних 3 нед; черепно-мозговая травма в течение 3 нед; опухоли центральной нервной системы в анамнезе; желудочно-кишечное кровотечение в течение 1 мес; продолжающееся кровотечение любой локализации; коагулопатии.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протезирование тазобедренного сустава
- протезирование тазобедренного сустава
Вероятность развития ВТЭО при различных предрасполагающих факторах. ФР высоких градаций (вероятность повышена более чем в 10 раз):
* Протезирование тазобедренного / коленного сустава.
* Тяжелая травма.
* Госпитализация в связи с ХСН / ФП <3 мес. назад. ИМ <3 мес. назад.
* Анамнез ВТЭО.
* Повреждение спинного мозга
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)